Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 23.02.2024 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 für die Zeit ab März 2021.
Die N01 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert. Sie leidet im Wesentlichen unter einer depressiven Störung, einer Panikstörung, einer sozialen Phobie sowie einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung.
Die Klägerin bewohnt gemeinsam mit ihrer Mutter ein Einfamilienhaus. Am 05. März 2021 stellte sie einen Antrag auf Gewährung von Pflegegeld.
Der Medizinische Dienst (MD) stellte in einem sodann durch die Beklagte in Auftrag gegebenen sozialmedizinischen Gutachten zur Bemessung des Schweregrades der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten nach Aktenlage vom 29. März 2021 eine Summe von 0 gewichteten Punkten fest. Dem folgend lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 09. April 2021 die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab.
Gegen den Bescheid vom 09. April 2021 erhob die Klägerin am 15. April 2021 Widerspruch. Daraufhin gab die Beklagte beim MD erneut ein Gutachten in Auftrag. Das nach einem Hausbesuch erstattete Gutachten vom 09. Juli 2021 kam zu dem Ergebnis, dass weiterhin die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung nicht vorlägen. Daraufhin begründete die Klägerin ihren Widerspruch erneut und ging vertiefend auf die einzelnen Module ein. Im Modul 3 sei nicht berücksichtigt worden, dass bei der Klägerin aufgrund der mehrfach pro Woche auftretenden Panikattacken ein Fremdhilfebedarf bestehe. Auch im Modul 4 sei die geltende Begutachtungsrichtlinie nicht berücksichtigt worden. Im Modul 5 habe die Gutachterin die seit 2018 regelmäßig in Begleitung stattfindenden Therapiebesuche nicht in ihre Bewertung einbezogen. Die Gutachterin habe bei ihrer Bewertung des Moduls 6 die Verhaltensweisen und die psychischen Problemlagen offensichtlich nicht erfassen können.
Mit Bescheid vom 18. Oktober 2021 gewährte die Beklagte der Klägerin sodann ab Antragstellung Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegegrad 1. Nachdem die Klägerin erklärt hatte, dass sie dennoch an ihrem Widerspruch festhalte, erließ die Beklagte am 26. April 2022 einen Widerspruchsbescheid, mit dem sie sinngemäß dem Widerspruch teilweise stattgab und im Übrigen - soweit Leistungen aus der Pflegeversicherung über Pflegegrad 1 hinaus begehrt werden - als unbegründet zurückwies. Zur Begründung führte die Beklagte aus, sie habe sich unter Berücksichtigung der Ausführungen der Klägerin im Widerspruchsverfahren dazu entschieden, im Modul 3 den geschilderten häufigen personellen Interventionsbedarf anzuerkennen. Eine jedenfalls teilweise Antriebslosigkeit werde nicht verkannt. Daher erkenne die Beklagte im Modul 3 7,5 gewichtete Punkte an. Im Modul 5 erkenne man aufgrund der einmal wöchentlich stattfindenden psychotherapeutischen Behandlung in Begleitung 5 gewichtete Punkte an. Somit würden die Anforderungen an eine Einstufung in Pflegegrad 1 erfüllt.
Die Klägerin hat am 17. Mai 2022 Klage erhoben und sich zur Begründung auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren bezogen. Die Gutachterin des MD habe die Bewertungskriterien der Begutachtungsrichtlinie in Bezug auf die Punkte F 4.3.10 Ängste und F 4.3.11 Antriebsstörung bei depressiver Stimmungslage falsch interpretiert.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid vom 09.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat sich auf ihr Vorbringen im Verwaltungsverfahren bezogen. Man habe die häufig auftretenden Ängste verbunden mit einem personellen Interventionsbedarf sowie die notwendige Begleitung zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung bereits berücksichtigt.
Das Sozialgericht hat ein sozialmedizinisch-internistisches Sachverständigengutachten der Sachverständigen G., Ärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin, eingeholt. Die Sachverständige hat die Klägerin am 03.04.2023 in ihrem häuslichen Umfeld untersucht. Die Gutachterin hat in ihrem Gutachten vom 04.04.2023 festgestellt, dass bei der Klägerin eine depressive Störung, eine Panikstörung, eine soziale Phobie und eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung vorlägen. Daher seien im Modul 3 11,25 gewichtete Punkte sowie im Modul 6 3,75 gewichtete Punkte zu vergeben, sodass sich insgesamt ein Wert von 20 gewichteten Punkten ergebe.
Die Klägerin hat sich zu dem Gutachten dahingehend geäußert, dass die Argumentation der Sachverständigen zum Modul 4 (Selbstversorgung) nicht nachvollziehbar sei. Sie habe nur im Bereich des Duschens berücksichtigt, dass die Klägerin zur Sicherstellung einer Mindesthygiene der Motivation und d...