rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Münster (Entscheidung vom 15.11.2000; Aktenzeichen S 3 KR 70/99) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 15.11.2000 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten für das Auswechseln von Zahnimplantatteilen.
Die 1928 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Beklagte gewährte ihr für eine Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz im Jahre 1992 einen Zuschuss. Der Grund für diese Versorgung war ein atrophierter zahnloser Unterkiefer. Die Beklagte übernahm auch für eine Folgebehandlung im August 1994 die Kosten.
Am 11.03.1999 wechselte Zahnarzt Prof. Dr. Dr. T ... ein Implantatteil aus, wofür er mit Liquidation vom gleichen Tag 505,84 DM (= 258,63 Euro) in Rechnung stellte. Die Beklagte hatte bereits am 08.03.1999 auf eine mündliche Anfrage der Klägerin mitgeteilt, Kosten für diese Behandlung würden nicht übernommen. Mit Bescheid vom 22.03.1999 lehnte sie die Erstattung der Kosten (erneut) ab, da keine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen vorliege. Somit könne auch keine Beteiligung an den Kosten für die Implantatbehandlungen erfolgen, deren Kosten sie in der Vergangenheit bezuschusst habe. Die Klägerin begründete ihren Widerspruch mit einer Bescheinigung von Prof. Dr. Dr. T ... vom 27.03.1999, in der dieser aufführte, aufgrund des extrem atrophierten zahnlosen Unterkiefers sei eine konventionelle Versorgung nicht möglich gewesen, so dass deshalb im August 1992 die Klägerin habe mit Implantaten versorgt werden müssen. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.06.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, da eine Kieferatrophie keine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien darstelle.
Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, nach der Bescheinigung von Prof.Dr. Dr. T ... seien die Implantate notwendig gewesen. Eine Leistungspflicht der Krankenkassen bestehe, wenn eine Versorgung mit konventionellem Zahnersatz nicht möglich sei. Insoweit seien die Richtlinien des Bundesausschusses nicht abschließend; es handele sich um die beispielhafte Aufzählung der Fälle, in denen eine konventionelle Versorgung nicht möglich sei.
Mit Urteil vom 15.11.2000 hat das Sozialgericht unter Zulassung der Berufung die Beklagte zur Erstattung der Behandlungskosten verurteilt. Es hat die Auffassung vertreten, der gesetzliche Leistungsausschluss für Implantate greife nur ein, wenn es um die erstmalige einheitliche Versorgung mit Implantaten und Suprakonstruktionen gehe. Soweit in der Vergangenheit eine zwingende medizinische Indikation für die Implantatversorgung bestanden habe, müsse der Versicherte auf den Fortbestand der im Gesetz vorgesehenen Leistung vertrauen können, wenn der Leistungsausschluss mangels Alternativen anderenfalls dazu führe, dass die Grundbedürfnisse des Sprechens, Kauens und Essens nicht mehr bewältigt werden könnten.
Die Beklagte tritt mit ihrer Berufung dieser Auffassung des Sozialgerichts entgegen. Sie hält den gesetzlichen Leistungsausschluss für umfassend, er beziehe sich auch auf Folgebehandlungen. Versicherte könnten auf den Fortbestand des Umfangs der Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht vertrauen. Im Übrigen zeigten die eingeholten Befundberichte, dass seinerzeit eine Versorgung mit konventionellem Zahnersatz durchaus möglich gewesen sei.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 15.11.2000 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei eine befriedigende Versorgung mit konventionellem Zahnersatz nicht möglich gewesen, da die Totalprothese Schmerzen verursacht habe und kein fester Sitz habe erreicht werden können.
Der Senat hat im Berufungsverfahren Befundberichte von Prof. Dr. Dr. T ... (ohne Datum, Eingang 23.03.2001) und dem Zahnarzt Dr. W ... (Befundbericht vom 28.03.2001) eingeholt. Wegen des Inhalts wird auf Bl. 53/55 der Gerichtsakten Bezug genommen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Beratung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Da sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben, konnte der Senat durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
Die kraft Zulassung statthafte Berufung (§ 144 Abs. 1 Satz 1 SGG) ist zulässig und hat auch in der Sache Erfolg. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts hat die Beklagte zu Recht die (teilweise) Erstattung der Kosten für das Auswechseln eines Implantatteils abgelehnt.
Unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbu...