nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 21.02.2001; Aktenzeichen S 2 KA 272/00) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 6 KA 15/03 R) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 21.02.2001 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Änderung der Festsetzung des Bemessungszeitraumes zur Berechnung des Individualbudgets und/oder eine Erhöhung des für ihre Praxis festgesetzten maximal abrechenbaren Punktzahlvolumens gemäß § 7 des Honorarverteilungsmaßstabs der Beklagten (HVM).
§ 7 HVM in der ab dem 01.07.1999 geltenden Fassung (Rhein. Ärzteblatt 6/99, S 57 ff.; 9/99, S. 59 ff.) ist mit "Leistungsmengensteuerung" überschrieben und soll dem Eingangssatz nach die Mengenentwicklung bei den ambulanten ärztlichen Leistungen steuern und die Vorschriften des § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfüllen. Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 HVM erhält jede Praxis ein individuelles Leistungsbudget (Punktzahlengrenzwert). Ausgenommen sind die in § 7 Abs. 1 Satz 3 HVM genannten Honoraranteile, im Wesentlichen Leistungen im ärztlichen organisierten Notfalldienst, Präventions-, Impf- und Methadonleistungen, psychotherapeutische Leistungen und hausärztliche Grundvergütung. Von dem verbleibenden individuellen Umsatz werden 3 % für die Finanzierung neuer Praxen und des erlaubten Zuwachses etablierter Praxen zurückgestellt (§ 7 Abs. 1 Satz 4 HVM). Bemessungsgrundlage sind die individuellen Honorarumsätze des Bemessungszeitraums, der die Quartale III/1997 bis II/1998 umfasst (§ 7 Abs. 6 HVM i.V.m. § 7a Abs. 2 HVM). Bei Ärzten, deren Niederlassungsdauer am 30.06.1999 weniger als 21 Quartale beträgt, können auf Antrag die durchschnittlichen anerkannten Werte bis zu vier aufeinanderfolgenden Quartalen vor Inkrafttreten des HVM, nicht jedoch vor dem Quartal III/1997, zu Grunde gelegt werden (§ 7a Abs. 6 HVM). Der hiernach verbleibende Honoraranteil, vervielfältigt mit dem Faktor 10, ergibt das zulässige Punktzahlvolumen (§ 7 Abs. 2 Satz 1 HVM). Darüber hinausgehend abgerechnete Punktzahlen "werden nicht vergütet" (§ 7 Abs. 2 Satz 2 HVM). Ein Punktzahlzuwachs ist nur möglich bei Praxen, die unter dem gemäß § 7 Abs. 4 HVM berechneten durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert ihrer Arztgruppe liegen, und zwar maximal im Umfang von 3 % bezogen auf das Vorjahresquartal (§ 7 Abs. 3 Sätze 1 und 2 HVM), ab 01.01.2000 bezogen auf den Bemessungszeitraum. Eine Ausnahme gilt u.a. für neu niedergelassene Ärzte, die für die Dauer von 20 Quartalen bis zum Erreichen des durchschnittlichen Punktzahlengrenzwertes unbegrenzt wachsen dürfen (§ 7 Abs. 8 HVM). Das hiernach zulässige Punktzahlvolumen wird mit der Fachgruppenquote vervielfältigt, die sich aus dem im jeweiligen Honorartopf zur Verfügung stehenden Honorarvolumen ergibt. So errechnet sich das individuelle Punktzahlvolumen, das nach einem festen Punktwert von 10,0 Pf vergütet wird (§ 7 Abs. 2 Sätze 3 und 4 HVM). Auf Antrag kann der Vorstand der Beklagten die Individualwerte nach Maßgabe des § 7a Abs. 7 HVM anpassen und sich aus der Umsetzung des HVM ergebende Ausnahmeregelungen beschließen (§ 7a Abs. 8 HVM). Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Vorschriften der §§ 7, 7a HVM verwiesen.
Der Kläger ist seit Januar 1992 als Arzt für innere Medizin - Gastroenterologie - in I zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Unter dem 04.11.1999 teilte die Beklagte dem Kläger die "Ermittlung des maximal zulässigen Punktzahlvolumens" seiner Praxis mit, die ein maximal zulässiges Punktzahlvolumen von 661.147,3 Punkten ergab. Diesen Wert ermittelte die Beklagte aus der Summe der Primär- und Ersatzkassenhonorare des Klägers in den Quartalen III/1997 bis II/1998 nach Abzug der in § 7 Abs. 1 HVM genannten Honoraranteile. Im Februar 2000 nahm sie eine Neuberechnung vor und stellte unter Berücksichtigung des erlaubten Zuwachs der Praxis ein zulässiges Punktzahlvolumen von 695.095,6 Punkten fest.
Der Kläger beantragte am 05.11.1999, ihm ab dem Quartal III/1999 ein Individualbudget in Höhe von etwa 91.500,00 DM pro Quartal zu gewähren. Er stütze seinen Antrag auf § 7 Abs. 11 HVM der Beklagten und trug vor, die gastroenterologische vertragsärztliche Versorgung im Raum I und dem östlichen S-T-Kreis könne nur aufrecht erhalten werden, wenn ihm ein Individualbudget im genannten Rahmen zugebilligt werde. Ansonsten sei der Sicherstellungsauftrag in dieser Region nicht mehr zu gewährleisten, denn er sei der einzige niedergelassene fachärztlich tätige Gastroenterologe. Die Stadt I habe in den letzten 10 Jahren einen außergewöhnlichen Bevölkerungszuwachs erfahren; der Bevölkerungsanstieg in den Jahren 1986 bis 1996 betrage 26,6 %, der Bevölkerungsanstieg im Land Nordrhein-Westfalen betrage durchschnittlich 7,3 %.
Die Beklagte lehnte diesen Antrag des Klägers mit Bescheid vom 28.02.2000 ab und führte zur Begründung im Wesentlich...