Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Fallzusammenführung. Kodierung einer Nebendiagnose nur, wenn es sich dabei um eine "andere Krankheit" handelt. Doppel- oder Mehrfachkodierung der ICD-10-GM 2011 T81.4 als Nebendiagnose zur Hauptdiagnose ICD-10-GM 2011 M00.86 unzulässig. hier: Infektion des Kniegelenks
Orientierungssatz
1. Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und ihre Auslegungsgrundsätze sind auch im Rahmen zusammengeführter Fälle zu beachten (vgl zuletzt BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 30/17 R = SozR 4-5562 § 9 Nr 9 RdNr 17).
2. Die Kodierung einer Nebendiagnose kann nur dann erfolgen, wenn es sich dabei um eine "andere Krankheit" handelt, als die, die schon mit der Hauptdiagnose erfasst wurde. Die Kodierung der ICD-10-GM 2011 T81.4 ("Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert") zusätzlich als Nebendiagnose zur Hauptdiagnose ICD-10-GM 2011 M00.86 ("Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger") scheidet aus, denn beide Schlüssel erfassen denselben Sachverhalt, nämlich eine Infektion (an einem Körperteil/Organ). Eine Doppel- oder Mehrfachkodierung ist mangels Erfüllung der in den DKR 2011 im Einzelnen beschriebenen Voraussetzungen unzulässig.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 20.02.2018 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 3.383,05 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin verlangt von der Beklagten die Erstattung der gezahlten Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Der bei der Beklagten Versicherte, F. (im Folgenden: Versicherter) litt seit November 2008 unter Knieproblemen links.
Am 17.02.2011 wurde per MRT eine chronische Synovitis mit Gelenkerguss befundet. Eine (ambulant durchgeführte) Punktion ergab 110 ml seröses Punktat . Anschließend erhielt der Versicherte ein Cortisonpräparat . Wegen "therapieresistenter Synovitis mit Ergussbildung" wurde am 25.02.2011 nochmals (ambulant) eine Punktion durchgeführt und eine arthroskopische Abklärung in die Wege geleitet, die am 03.03.2011 (ebenfalls ambulant) in der Belegabteilung des Krankenhauses der Beklagten (St. T.-Hospital, I.) stattfand.
Danach befand sich der Versicherte weiter in engmaschiger Behandlung seines niedergelassenen Orthopäden, der gleichzeitig Belegarzt des Krankenhauses der Beklagten war. Dabei wurden folgende Befunde/Maßnahmen dokumentiert:
04.03.2011 - Innenminiskushinterhornläsion , Hypertrophie der Synovialis , Hypertrophie des corpus adiposum ; 08.03.2011 - erneute Nachschau in der Praxis, status idem ; 09.03.2011 - Blutsenkung mit unauffälligem Befund; 13.03.2011 - "Second-Look-Spiegelung"; 15.03.2011 - zweimaliger Praxisbesuch mit Beschwerden (konnte nicht auftreten, leicht erhöhte Temperatur), zweimalige Punktion (50 ml bzw. 150 ml leicht trübes Punktat ), zweimalige Injektion (jeweils 50 mg Prednisolon ), Abstrich; 17.03.2011 - Punktion (180 ml trübes Punktat ), Fäden der Arthroskopie wurden gezogen, Verordnung eines oralen Antibiotikums (ClindaHEXAL 900 mg).
Am 18.03.2011 wurde der Versicherte ohne Beschwerdebesserung wieder in der Praxis vorstellig. Das Ergebnis des Abstrichs lag noch nicht vor. Auf vertragsärztliche Verordnung seines niedergelassenen Orthopäden wurde der Versicherte dann zunächst in der Zeit vom 18.03. bis 23.03.2011 stationär in dem Krankenhaus der Beklagten behandelt. Einweisungsdiagnose: Zustand nach Arthroskopie linkes Kniegelenk. Therapie: lokale abschwellende Maßnahmen (ohne Erfolg); Fortsetzung der Antibiotikatherapie; erneute Punktionen (60 ml bzw. 80 ml) mit nachfolgender Besserung der Beschwerden; bei Entlassung noch kein Ergebnis des Abstrichs, vor bzw. bis zur Entlassung kein Keimwachstum nachweisbar.
Nach Wiederauftreten der Beschwerden und Vorlage der Abstrichbefunde (Escherichia coli und Enterokokken) wurde der Versicherte auf Einweisung des niedergelassenen Orthopäden (vom 28.03.2011) in der Zeit vom 29.03. bis 06.04.2011 noch einmal stationär in dem Krankenhaus der Beklagten behandelt. Einweisungsdiagnose: Zustand nach Arthroskopie linkes Kniegelenk, Spülsaugdrainage linkes Kniegelenk. Entlassungsdiagnose: Binnenschädigung des Kniegelenks links; Gelenkerguss Kniegelenk links. Therapie: Gelenkspülung am 30.03.2011 mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk 5-810.0h - Hinweise auf eine Entzündung fanden sich dabei nicht; arthroskopische Gelenkrevision am 04.03.2011 mit Resektion einer Plica-Synovialis ; Umstellung der Antibiotikagabe auf Ampicillin intravenös.
Für die erste stationäre Behandlung rechnete die Beklagte ausgehend von der DRG I76B - andere Erkrankungen des Bindegewebes ohne komplizierende Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder septische Arthritis ohne äußerst schwere CC - zunächst unter dem 01.04.2011 einen Betrag i.H.v. 1.442,33 EUR ab, den die Klägerin beglic...