Entscheidungsstichwort (Thema)
Genehmigung einer langfristigen Heilmittelversorgung. Genehmigungsfiktion. Unterbrechung der Frist. Immer wieder auftretender Behandlungsbedarf
Leitsatz (redaktionell)
1. Eine Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn die Beklagte gemäß § 32 Abs. 1a S. 3 SGB V nicht innerhalb von vier Wochen über den Antrag des Klägers entscheidet.
2. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist gemäß S. 4 der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen. Die Unterbrechung dieser Frist i.S.d. § 32 Abs. 1a S. 4 SGB V führt nicht dazu, dass die Frist neu beginnt, sondern nur, dass sie bis zum Eingang der benötigten Informationen unterbrochen ist.
3. Ein „immer wieder” auftretender Behandlungsbedarf begründet noch keinen Anspruch auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung i.S.d. § 8 Abs. 3 HeilM-RL in Form von manueller Therapie.
4. Die von § 8 Abs. 5 S. 2 HeilM-RL geforderte Vergleichbarkeit der Schädigungen mit denen der Anlage 2 muss sowohl hinsichtlich der Diagnose als auch der Diagnosegruppe bzw. des Indikationsschlüssels gegeben sein.
5. Eine Schwere und Langfristigkeit im Sinne von § 8a Abs. 3 HeilM-RL kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben.
Normenkette
SGG § 51 Abs. 1, 4; SGB V § 32 Abs. 1a
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 19.03.2021 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander außergerichtliche Kosten auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger nimmt die Beklagte auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelversorgung in Anspruch.
Der Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und leidet im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates im Wesentlichen unter funktionellen Einschränkungen der Hals- und Lendenwirbelsäule.
Er befindet sich in regelmäßiger orthopädischer Behandlung. Mit Schreiben vom 10. Februar 2015 beantragte er die langfristige Genehmigung von Heilmitteln in Form von manueller Therapie und Fangopackungen gemäß § 32 Abs. 1a S. 3, 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Nach Anforderung einer ärztlichen Begründung für die langfristige Genehmigung und Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 17. März 2015 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 23. März 2015 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass eine langfristige Genehmigung von Heilmitteln nicht in Betracht komme. Bei dem von dem Kläger beschriebenen Krankheitsbild sei nicht von schweren, dauerhaften funktionellen Schädigungen auszugehen. Es könne auch nicht nachvollzogen werden, dass der Behandlungsbedarf mit Heilmitteln über einen längeren Zeitraum von ca. einem Jahr gleich bleibe. Eine langfristige Genehmigung der Heilmitteltherapie komme nicht in Betracht.
Gegen den Bescheid vom 23. März 2015 erhob der Kläger Widerspruch. Im Widerspruchsverfahren beauftragte die Beklagte abermals den MDK mit der Prüfung des Sachverhalts. In dem Gutachten vom 19. Mai 2015 führte der MDK aus, dass der Kläger unter einem chronischen Cervicalsyndrom bei Unkovertebralarthrose, breitbasigen Diskushernien sowie einem chronischen degenerativen Lumbalsyndrom leide. Diese Erkrankungen seien aber nicht in der Anlage zu § 8 Abs. 5 der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) aufgeführt und auch nicht mit einer dort aufgeführten Erkrankung vergleichbar. Daher seien die Voraussetzungen für eine langfristige Genehmigung der verordneten Leistung nicht gegeben.
Mit Widerspruchsbescheid vom 05. August 2015 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, dass durch die Begutachtungen festgestellt worden sei, dass die Voraussetzungen für die langfristige Genehmigung mit Heilmitteln nicht vorlägen. Zwar hätten die Begutachtungen bestätigt, dass manuelle Therapie sowie Fangopackungen erforderlich seien. Die Krankheit und die Funktionseinschränkungen des Klägers erforderten aber ein Anpassen der Therapien. Zudem empfehle der MDK, dass der Kläger die während der bereits in Anspruch genommenen Krankengymnastik erlernten Übungen eigenverantwortlich fortsetze und Rehasport bzw. Funktionstraining durchführe. Des Weiteren wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass der behandelnde Arzt ihm weiterhin Heilmittel im notwendigen Umfang - zeitlich befristet - verordnen könne.
Mit der am 03. September 2015 beim Sozialgericht Dortmund erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die medizinischen Voraussetzungen für die langfristige Genehmigung vorlägen. Sein behandelnder Orthopäde habe bestätigt, dass mit einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation nicht zu rechnen sei. Durch die Ablehnung der langfristigen Genehmigung entstünden ihm - dem Kläger - Nachteile, da die behandelnden Ärzte ihm nur in begrenztem Umfang und mit zeitlichen Unterbrechungen die ...