rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 14.03.2001; Aktenzeichen S 25 KA 19/99) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.03.2001 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen der Nr. 1577 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) in den Quartalen IV/1997 und I/1998.
Der Kläger ist als Hals-Nasen-Ohren-Arzt in K ... niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung Teil. Dabei führt er u.a. ambulante Operationen am Ohr durch. In Nr. 1570 EBM-Ä ist die Eröffnung des Warzenfortsatzes mit 1.100 Punkten, in Nr. 1571 EBM-Ä die Eröffnung des Warzenfortsatzes mit Freilegung sämtlicher Mittelohrräume mit 1.800 Punkten und in Nr. 1572 EBM-Ä die Operation eines Mittelohrtumors oder Cholesteatoms einschließlich der genannten Leistungen mit 2.500 Punkten bewertet. Für eine zusätzlich zu den Leistungen nach Nr. 1571 oder 1572 EBM-Ä vorgenommene Tympanoplastik mit Interposition sieht Nr. 1575 EBM-Ä einen Zuschlag von 1.800 Punkten vor. In Nr. 1576 EBM-Ä ist die Tympanoplastik mit Interposition als selbstständige Leistung mit 2.500 Punkten, in Nr. 1577 EBM-Ä die Tympanoplatik mit Interposition und Aufbau der Gehörknöchelchen kette mit 3.200 Punkten bewertet. Hinter Nr. 1578 EBM-Ä ist bestimmt: "Die Leistungen nach den Nrn. 1570 bis 1572 und die Leistungen nach den Nrn. 1576 bis 1578 sind nicht nebeneinander berechnungsfähig."
Soweit der Kläger in den Streitquartalen Mittelohrtumoren oder Cholesteatome operierte und außerdem eine Tympanoplastik mit Interposition und Aufbau der Gehörknöchelchenkette durchführte, setzte er die Nrn. 1572 und 1577 EBM-Ä nebeneinander an. Gestützt auf die Anmerkung hinter Nr. 1578 EBM-Ästrich die Beklagte im Quartal IV/1997 die Nr. 1572 EBM-Ä, während sie im Quartal I/1998 die Nr. 1577 EBM-Ä in die Nr. 1575 EBM-Ä umwandelte (Bescheide vom 26.03.1998 und 09.06.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.01.1999).
Mit der Klage zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) hat der Kläger gerügt, die Beklagte habe die Anmerkung hinter Nr. 1578 EBM-Ä missverstanden. Sie beziehe sich jeweils nur auf die dort getrennt aufgeführten Leistungskomplexe der Nrn. 1570 bis 1572 EBM-Ä einerseits und der Nrn. 1576 bis 1578 EBM-Ä andererseits. Andernfalls bleibe der zeitaufwändige und schwierige Aufbau der Gehörknöchelchenkette unvergütet, wenn er in einer Operation mit der Entfernung des Mittelohrtumors bzw. des Cholesteatoms stattfinde, obwohl dies im Interesse der Patient(inn)en liege. Ein solches Ergebnis sei offensichtlich unvertretbar.
Der Kläger hat beantragt,
die Berichtigungsbescheide der Beklagten vom 26.03.1998 und 09.06.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.01.1999 aufzuheben, soweit darin die neben der Nr. 1572 abgerechnete Nr. 1577 durch Nr. 1575 ersetzt bzw. Vergütungen nach Nr. 1572 EBM-Ä neben Nr. 1577 EBM-Ä gestrichen worden sind und die Beklagte zu verurteilen, die entsprechenden Leistungen nachzuvergüten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die Regelungen des EBM-Ä für eindeutig gehalten.
Mit Urteil vom 14.02.2001 hat das SG die Beklagte verurteilt, dem Kläger für das Quartal IV/1997 die Nr. 1572 EBM-Ä zu vergüten und die Nr. 1577 EBM-Ä in die Nr. 1575 EBM-Ä umzuwandeln. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen und sich zur Begründung jeweils auf den auch seines Erachtens eindeutigen Wortlaut der Anmerkung hinter Nr. 1578 EBM-Ä berufen.
Mit der Berufung wiederholt der Kläger sein erstinstanzliches Vorbringen und meint, das SG habe die für den EBM-Ä geltenden Auslegungsgrundsätze verletzt, indem es den inneren Sachzusammenhang der Leistungen außer Acht gelassen habe.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.03.2001 abzuändern und nach dem Klageantrag zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält das Urteil des SG für zutreffend und sieht sich in ihrer Auffassung durch zwei vom Senat eingeholte Auskünfte der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 17.08.2001 und 10.06.2003 bestätigt, auf deren Inhalt Bezug genommen wird.
Die Verwaltungsakte der Beklagten ist beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide sind in der Fassung, die der Bescheid vom 26.03.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.01.1999 durch das insoweit rechtskräftig gewordene Urteil des SG erlangt hat, nicht rechtswidrig.
Die Leistungen des Klägers sind zutreffend nach den Nrn. 1572 und 1575 EBM-Ä vergütet worden. Wenn der Kläger einen Mittelohrtumor oder ein Cholesteatom entfernt und in derselben Operation eine Tympanoplastik mit Interposition und Aufbau der Gehörknöchelchenkette vornimmt, kann er nicht nebeneinander die Nrn. 1572 und 157...