Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung ärztlicher Leistungen nach Gebührenziffer 1549 EBM-Ä
Orientierungssatz
1. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die vom Vertragsarzt vorgelegte Abrechnung seiner vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit und berichtigt ggfls. die fehlerhafte Honorarforderung.
2. Ärztliche Vergütungsregelungen, wie der EBM-Ä, dürfen Abrechnungsausschlüsse enthalten. Ergibt sich ein solcher nicht eindeutig aus dem Wortlaut der entsprechenden Gebührenziffer des EBM-Ä, sind unklare verwendete Begrifflichkeiten auszulegen.
3. Die nach der Gebührenziffer 1549 EBM-Ä erbrachten Leistungen sind neben den nach den Ziffern 1566, 1572 und 1577 erbrachten Leistungen zu vergüten. Die Vertragspartner der vertragsärztlichen Versorgung haben mit der Ziffer 1549 eine Regelung als selbständige Leistung getroffen, die sich von einem generellen Leistungsausschluss unterscheidet.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.03.2004 abgeändert. Die Beklagte wird unter Abänderung der Bescheide vom 25.02.1999, 25.05.1999, 27.08.1999, 10.11.1999, 25.02.2000 und 24.05.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2001 verurteilt, die von ihm in den streitigen Quartalen nach der Gebührenziffer 1549 EBM erbrachten Leistungen neben denen nach den Ziffern 1566, 1572 und 1577 EBM erbrachten Leistungen zu vergüten. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Berichtigung in den Quartalen IV/98 bis I/00 wegen der Abrechnung der Ziffer 1549 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) neben den Ziffern 1566, 1572 und 1577 EBM.
Der Kläger nimmt als Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Rahmen belegärztlicher Ohroperationen erbrachte er Leistungen, die in den genannten Gebührenziffern des für die streitigen Quartale gültigen EBM wie folgt beschrieben und bewertet wurden: "Operative Beseitigung einer Stenose und/oder von Exostosen im knöchernen Teil des Gehörgangs als selbständige Leistung/1900 Punkte" (Ziffer 1549 EBM), "Myringoplastik vom Gehörgang aus/1500 Punkte" (Ziffer 1566 EBM), "Operation eines Mittelohrtumors oder Cholesteatoms, ggfls. einschließlich der Leistungen nach den Nrn. 1570 oder 1571/2500 Punkte" (Ziffer 1572 EBM), "Tympanoplastik mit Interposition und Aufbau der Gehörknöchelchenkette/3200 Punkte" (Ziffer 1577 EBM). In den streitigen Quartalen strich die Beklagte die Ziffer 1549 EBM in den Fällen, in denen der Kläger eine Stenose und/oder Exostose beseitigte und daneben eine Myringoplastik, eine Operation eines Mittelohrtumors oder eines Cholesteatoms oder eine Tympanoplastik durchführte (Bescheide vom 25.02.1999, 15.05.1999, 27.08.1999, 10.11.1999, 25.02.2000 und 24.05.2000). Zur Begründung gab die Beklagte an, die Ziffer 1549 EBM sei mit dem Zusatz "als selbständige Leistung" versehen, aus diesem Grunde sei sie neben einer anderen operativen Leistung nicht gesondert abrechenbar. Die Widersprüche des Klägers wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 04.09.2001 zurück.
Hiergegen richtete sich die am 05.10.2001 erhobene Klage. Der Kläger machte geltend, die Auslegung der Gebührenordnungslegenden habe streng am Wortlaut der jeweiligen Leistungslegende zu erfolgen. Im Hinblick darauf ergebe sich, dass nach dem Wortlaut der streitbefangenen Leistungslegenden eine Kompensation der gestrichenen Gebührenordnungspositionen durch andere OP-Ziffern nicht gerechtfertigt sei. Bei dem Ansatz der Ziffer 1549 EBM handele es sich im Übrigen auch nicht um eine "selbständige Leistung" im Sinne der Leistungslegende, denn diese Leistung beinhaltet die Beseitigung einer Stenose im äußeren Gehörgang, d.h., die Erweiterung des knöchernen äußeren Gehörgangs. Insoweit handele es sich um eine eigenständige Leistung mit eigenständiger Zielsetzung, dies gelte auch im Rahmen einer Tympanoplastik. Dies ergebe sich nicht zuletzt auch dadurch, dass der Zugangsweg nicht dem der Tympanoplastik entspreche. Zur Beseitigung der knöchernen Stenose müsse zusätzlich ein Zugangsweg an der vorderen Gehörgangswand geschaffen werden, um den Knochen in diesem Bereich mit Rosen- und Diamantbohrer abtragen zu können.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Abänderung der Bescheide vom 25.02.1999, 25.05.1999, 27.08.1999, 10.11.1999, 25.02.2000 und 24.05.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2001 zu verurteilen, die sachlich-rechnerische Berichtigung der Ziffer 1549 EBM bezogen auf die Quartale IV/98 bis I/00 nachzuvergüten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung vertrat die Beklagte die Auffassung, aufgrund der in der Gebührenordnung ausdrücklich als selbständige Leistung bezeichneten Ziffer 1549 EBM könne die dieser Ziffer zugrun...
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