nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 23.08.2000; Aktenzeichen S 2 KA 8/99) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 6 KA 5/03 R) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.08.2000 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Art der Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen im Vertretungsfall in Praxisgemeinschaften. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten enthält zumindest seit dem 01.07.1986 in § 4 Abs. 3 folgende Regelung:
Abrechnungsscheine für den ärztlichen Notdienst, Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung (Muster 19) berechtigen nur zur Abrechnung von Vertretungsleistungen und im Notfall von Leistungen der Erstversorgung bzw. der Behandlung während des organisierten Notfalldienstes. Wechselseitige Vertretungen der Partner von Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen Räumlichkeiten sowie Vertretungen in den Praxisräumen des vertretenden Arztes dürfen nicht auf diesem Abrechnungsschein abgerechnet werden. (Seit 1995 Abs. 3 f, seit 01.01.1996 Abs. 3 b, seit 01.07.2001 Abs. 3 e).
Die Klägerin ist als praktische Ärztin mit der Zusatzbezeichnung Phlebologie in N zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und unterhält mit dem praktischen Arzt S eine Praxisgemeinschaft u.a. zur gemeinsamen Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen. Im Zeiten von Abwesenheit vertreten die Klägerin und ihr Partner sich gegenseitig. Im Quartal IV/1997 rechnete die Klägerin 43 Behandlungsfälle und im Quartal I/1998 25 Behandlungsfälle von Patienten ihres Partners über sogenannte Muster 19 - Vertretungsscheine - ab. Die Behandlungen fanden in den Monaten des Quartals IV/1997 an folgenden Tagen statt:
00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00. Oktober,
00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00. November,
00., 00., 00., 00., 00., 00., 00., 00. Dezember.
An insgesamt vier Tagen wurden fünf bis acht Patienten behandelt, an den übrigen Tagen jeweils nur einer. In diesem Quartal fiel keine Urlaubsvertretung an. Nach dem Vortrag der Klägerin beruhen die Vertretungsfälle darauf, dass der Partner damals in G wohnte und verkehrsbedingt später in die Praxis kam. Auch sei er im Rahmen der Betreuung eines Altenheims für Notfälle dort hingerufen worden. Im Falle der Behandlung von Patienten des Partners hat die Klägerin die entsprechende Patientenkarteikarte des Partners hinzugezogen. Mit Bescheiden vom 09.02.1998 und 09.06.1998 berichtigte die Beklagte die Abrechnungen der Klägerin u.a. dahingehend, dass sie die auf diesen Scheinen abgerechneten Leistungen unter Hinweis auf § 4 Abs. 3 d des HVM strich. Die Widersprüche der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 03. November 1998 zurück.
Mit ihrer Klage hat die Klägerin vorgetragen, dass sie als Vertragsärztin gegen die Beklagte unmittelbar einen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen habe. Eine Abrechnung der Leistungen auf dem Schein des jeweils anderen Vertragsarztes verstieße gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung. Die teilweise Gleichbehandlung von Praxisgemeinschaften mit Gemeinschaftspraxen beseitige de fakto das Recht der Vertragsärzte auf Wahl der Organisationsform. In einer Praxisgemeinschaft hätten jeder der Partner ein eigenes Klientel und würde nur für sich abrechnen. Dieses bestehende Recht zur Bildung einer Praxisgemeinschaft werde ausgehöhlt. Die bloße Wahl zwischen verschiedenen Organisationsformen könne kein Rechtfertigungsgrund für eine schlechtere Honorierung sein. Jedenfalls dürfe eine solche Einschränkung der Berufsausübung nicht in einem HVM vorgenommen werden.
Die Klägerin hat beantragt,
unter teilweiser Aufhebung der Berichtigungsbescheide vom 09.02.1998 und 09.06.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.01.1999 die Streichung der Vertretungsleistungen aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die gestrichenen Leistungen nachzuvergüten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 23.08.2000 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Klage abgewiesen. Die Abrechnungen der Klägerin seien wegen § 4 Abs. 3 d HVM zu Recht zurückgewiesen worden. Im Falle der Vertretung in den Praxisräumen des vertretenen Arztes in Abwesenheit des Praxisinhabers (§ 32 Abs. 1 Ärzte-ZV) bestünden ausschließlich Abrechnungsbeziehungen des vertretenen Praxisinhabers zur Kassenärztlichen Vereinigung. Die Bestimmung des § 4 Abs. 3 d Satz 2 HVM betreffe insgesamt die Situation, dass die Vertretung in den Räumlichkeiten des vertretenen Arztes erfolge, sei es, dass der Vertreter die Vertretung in den Praxisräumen eines Einzelarztes wahrnehme oder sich der Vertreter ohnehin die Räumlichkeiten mit dem vertretenen Arzt teile, wie es bei Praxisgemeinschaften der Fall sei. Diese enge räumliche Beziehung rechtfertige, die Vertretungsleistungen auf dem "Hauptschein" des vertretenen Arztes abzurech...