nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 05.04.2000; Aktenzeichen S 17 KA 498/98) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 6 KA 1/03 R) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.04.2000 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Art der Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen im Vertretungsfall in Praxisgemeinschaften.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten enthält zumindest seit dem 01.07.1986 in § 4 Abs. 3 folgende Regelung: Abrechnungsscheine für den ärztlichen Notfalldienst, Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung (Muster 19) berechtigen nur zur Abrechnung von Vertretungsleistungen und im Notfall von Leistungen der Erstversorgung bzw. der Behandlung während des organisierten Notfalldienstes. Wechselseitige Vertretungen der Partner von Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen Räumlichkeiten sowie Vertretungen in den Praxisräumen des vertretenen Arztes dürfen nicht auf diesem Abrechnungsschein abgerechnet werden.
(Seit 1995 Abs. 3 f, seit 01.01.1996 Abs. 3 d, seit 01.07.2001 Abs. 3 e).
Der Kläger ist seit 1996 als praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung in Aachen zugelassen und unterhält mit dem Arzt Dr. F ...-K ... eine Praxisgemeinschaft unter anderem zur gemeinsamen Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen. In Zeiten krankheits- und urlaubsbedingter Abwesenheit vertreten der Kläger und sein Partner sich gegenseitig. Im Quartal 3/1997 vertrat der Kläger seinen Partner in der Zeit vom 14.07. bis 10.08.1997 und im Quartal 4/1997 in der Zeit vom 06.10. bis 10.10.1997, weil dieser wegen der Schulferien Urlaub hatte. Er rechnete im Quartal 3/1997 ca. 150 Behandlungsfälle und im Quartal 4/1997 ca. 120 Behandlungsfälle von Patienten seines Partners über sogenannte Muster19-Vertretungsscheine ab. Mit Bescheiden vom 11.12.1997 und 30.03.1998 berichtigte die Beklagte die Abrechnungen des Klägers dahingehend, dass sie die auf diesen Scheinen abgerechneten Leistungen unter Hinweis auf § 4 Abs. 3 d des HVM strich. Die Widersprüche des Klägers wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 03. November 1998 zurück.
Mit seiner Klage hat der Kläger vorgetragen, dass kein Fall der Scheinvermehrung vorliege, sondern nur Vertretungen im vorher angemeldeten Jahresurlaub. Praxisgemeinschaften würden auch sonst wie Einzelpraxen behandelt. Die nach Bundesrecht geltende Vordruck-Vereinbarung könne nicht außer Kraft gesetzt werden, diese sei für die Beklagte verbindlich.
Der Kläger hat beantragt,
die Bescheide der Beklagten vom 11.12.1997, soweit die Streichung von Leistungen bei wechselseitigen Vertretungen von Gemeinschafts- bzw. Praxisgemeinschaften betroffen ist, und vom 30.03.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03. November 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn das Honorar für die Quartale 3/1997 und 4/1997 ohne Streichung von Leistungen bei wechselseitigen Vertretungen im Rahmen von Praxisgemeinschaften auszuzahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat dargelegt, § 4 Abs. 3 d des HVM stehe nicht im Widerspruch zur Vordruckvereinbarung. Darin würden nur Art und Inhalt der Einzelvordrucke geregelt. § 4 Abs. 3 d HVM setze diese Vereinbarung nicht außer Kraft, sondern konkretisiere zulässigerweise die Vereinbarung und lege fest, welche Leistungen auf Muster 19 abgerechnet werden könnten und welche nicht.
Mit Urteil vom 05.04.2000 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Klage abgewiesen. Die Abrechnungsscheine des Klägers seien wegen § 4 Abs. 3 d HVM zu Recht zurückgewiesen worden. Der Kläger hätte diese Leistungen über einen normalen Abrechnungsschein abrechnen müssen. Die Regelung des § 4 Abs. 3 d HVM sei nicht zu beanstanden und verstieße nicht gegen höherrangiges Recht. Weder die Vordruckvereinbarung noch der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) enthielten eine Definition der Begriffe ärztlicher Notfalldienst oder Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung. Die Beklagte habe lediglich konkretisiert, dass wechselseitige Vertretungen der Partner von Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen Räumlichkeiten nicht Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretungen im Sinne von Muster 19 seien. Für die darin liegende Ungleichbehandlung von Partnern von Praxisgemeinschaften mit gemeinsamen Räumlichkeiten gegenüber Ärzten, die keine gemeinsamen Räumlichkeiten haben und sich vertreten, gebe es einen sachlichen Grund, der im höheren Mißbrauchspotential liege. Gemeinschaftspraxen könnten sich jederzeit in Praxisgemeinschaften umwandeln, somit Gestaltungsmöglichkeiten wahrnehmen und unter der Geltung der fallzahlbezogenen Praxisbudgets für eine Fallvermehrung und damit für ein höheres Budget sorgen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung des Klägers. Er rügt eine rechtswidrige Ungleichbehandlung die darin liege, dass Ärzte, die eine Vertretung über Muster 19 zur Ab...