LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.04.2006 - L 11 KR 24/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Keine Brustverkleinerungsoperation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung

Orientierungssatz

1. Makromastie ist keine Krankheit, wenn die Größe der Brüste proportional zum Körperhabitus ist. Anspruch auf eine Mammareduktionsplastik zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung besteht dann grundsätzlich nicht.

2. An die Notwendigkeit einer Brustverkleinerungsoperation zur Behandlung orthopädischer Leiden sind besonders strenge Anforderungen zu stellen, da in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen würde. Wissenschaftliche Erkenntnisse zu einem ursächlichen Zusammenhang zwischen orthopädischen Gesundheitsstörungen und der Brustgröße gibt es bisher nicht.

3. Wegen eines psychischen Leidens kommt eine Brustverkleinerungsoperation nicht in Betracht, die Behandlung beschränkt sich vielmehr auf Mittel der Psychiatrie oder Psychotherapie (Anschluss an BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 5).

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 18.05.2005 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer Mammareduktionsplastik (Brustverkleinerungsoperation).

Die 1952 geborene Klägerin beantragte bei der Beklagten im Dezember 2001 unter Beifügung von Bescheinigungen des Dr. X und des Gynäkologen Dr. X1 die Gewährung einer Brustverkleinerungsoperation. In den Bescheinigungen gaben die Ärzte an, es bestehe eine rezidivierende HWS- und Kopfschmerzsymptomatik. Bei bestehender Makromastie mit deutlicher sekundärer Ptose könne die Durchführung einer Mammareduktionsplastik zur Verminderung oder Verhinderung der Beschwerdesymptomatik beitragen.

Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). In dem Gutachten vom 12.02.2002 ermittelte Dr. L ein Gewicht der Brüste links von 1200 g und rechts von 1000 g. Die Brust sei nur leicht asymmetrisch, insgesamt jedoch der Körperstatur vollständig angepasst. Die Klägerin klagte über starke Kopfschmerzen und Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich. Die Schmerzen und die Verspannungen würden sich teilweise bei Stress vermehrt zeigen, teilweise würden sie aber auch abends auftreten. Ferner klagte sie über Schmerzen im Bereich der seitlichen Brust und unterhalb der Brustwarze. Sie gab an, sie suche den Orthopäden sporadisch bei Beschwerden auf. Bei der Untersuchung fanden sich beim Entkleiden diskrete Abdruckstellen des BH im Bereich der Schultern, unter den Brüsten fanden sich keine ekzematöse Veränderungen und kein Anhalt für abgelaufene Entzündungen. Die Beweglichkeit der HWS war deutlich eingeschränkt. Es bestanden deutliche Verspannungen im Bereich der Trapezmuskulatur beiderseits und der paravertebralen HWS- und LWS-Muskulatur. Die Beweglichkeit der BWS war für die Seitneigung frei, die Rotationsbewegungen waren weitgehend aufgehoben. Dr. L diagnostizierte ein rezidivierendes HWS- und BWS-Syndrom sowie einen chronischen Kopfschmerz und meinte, eine medizinische Indikation für eine Mammareduktionsplastik könne nicht gesehen werden. Auf Grund der erheblichen degenerativen Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule seien intensive krankengymnastische und balneophysikalische Therapie angezeigt.

Die Beklagte teilte der Klägerin telefonisch mit, dass die beantragte Operation nicht gewährt werden könne. Auf den Widerspruch der Klägerin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13.03.2002 den Antrag nochmals ab. Sie holte nach Beiziehung weiterer Unterlagen ein weiteres Gutachten des MDK ein, das Dr. F nach Aktenlage am 26.04.2002 erstattete. Unter Hinweis auf einen beigezogenen Arztbrief des DRK-Schmerz-Zentrums N vom 17.07.2001 meint er, es liege eine somatoforme Schmerzstörung vor. Eine Indikation für die Operation bestehe nicht, das Gutachten vom 12.02.2002 enthalte eine schlüssige sozialmedizinische Beurteilung. Die Klägerin brachte weiter eine Bescheinigung des Gynäkologen Dr. T sowie des Hausarztes Dr. L1 bei, die beide die Erforderlichkeit einer Mammareduktionsplastik bejahen. Die Beklagte lehnte zunächst mit weiterem Bescheid vom 19.07.2002 nochmals die Gewährung der Operation ab und wies sodann nach Einholung einer weiteren Stellungnahme von Dr. F den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 10.12.2002 zurück.

Zur Begründung der am 13.01.2003 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, entgegen der Beurteilung der Beklagten bestehe eine medizinische Indikation für die beantragte Operation. Insoweit hat sie auf die Bescheinigungen ihrer behandelnden Ärzte verwiesen und eine weitere Bescheinigung des Orthopäden I vom 27.05.2002 beigebracht.

Das Sozialgericht hat Befundberichte von dem Orthopäden Dr. X (Bericht vom 13.03.2003) und dem Gynäkologen Dr. T (Bericht vom 21.03.2003) eingeholt und weitere medizinische Unterlagen beigezogen (Arztbrief des Neurologen und Psychiaters und Arztes für psychotherapeutische Medizin Dr. C vom 06.06.2002; Entlassungsbericht des D...