LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.06.2019 - L 11 KA 15/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung sonstiger Hilfen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch Gesamtvergütungsvereinbarung

Orientierungssatz

1. Nach § 87a Abs. 3 S. 5 SGB 5 sind vertragsärztliche Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Darüber hinaus können vertragsärztliche Leistungen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen nach Abs. 2 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch erforderlich ist.

2. Eine von den Gesamtvertragspartnern im Regelleistungsvolumen-Vertrag getroffene Entscheidung, eine extrabudgetäre Vergütung nicht auch für sonstige Hilfen zu vereinbaren, kann gerichtlich nicht beanstandet werden. Die inzidente Prüfung einer Gesamtvergütungsvereinbarung in dem Rechtstreit über den Honoraranspruch eines Vertragsarztes ist ausgeschlossen (BSG Urteil vom 27. 4. 2005, B 6 KA 23/04 R).

3. Der Grundsatz der Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung wird nicht dadurch verletzt, dass die sonstigen Hilfen budgetiert innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden. Ein subjektives Recht auf ein höheres vertragsärztliches Honorar kommt erst dann in Betracht, wenn in einem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.01.2016 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung der Leistungen nach den Abschnitten 1.7.5 bis 1.7.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für Ärzte (EBM) in den Quartalen III und IV/2010.

Die Klägerin ist eine fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaft, die von den Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dres. N und S F geführt wird und seit Sommer 2001 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. In der Praxis ist zusätzlich seit dem 31.12.2008 die Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe F1 mit dem Faktor 1,0 angestellt.

Die Beklagte wies der Klägerin für das Quartal III/2010 ein praxisbezogenes Honorarvolumen von 64.127,87 EUR zu (Zuweisungsbescheid vom 28.05.2010, geändert durch Bescheid vom 21.01.2011). Davon entfielen 59.680,82 EUR auf das Regelleistungsvolumen (RLV) und 4.447,05 EUR auf qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV). Der Bescheid enthielt den Hinweis, dass ab dem Quartal III/2010 nahezu alle innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergüteten Leistungen einer Mengenbegrenzung unterlägen. Neben den bisher schon durch RLV begrenzten Leistungen würden jetzt auch bislang "freie" Leistungen durch arztgruppenspezifische QZV einer Mengensteuerung unterworfen.

Gegen diese Bescheide legte die Klägerin Widerspruch ein mit dem Ziel, die Leistungen der Abschnitte 1.7.5 EBM (Empfängnisregelung) 1.7.6 EBM (Sterilisation) und 1.7.7 EBM (Schwangerschaftsabbruch) sämtlich außerhalb der MGV unbudgetiert vergütet zu erhalten.

Mit Abrechnungsbescheid vom 12.01.2011 erkannte die Beklagte für das Quartal III/2010 einen Honoraranspruch der Klägerin auf 145.625,64 EUR an. Davon entfielen 66.331,45 EUR auf das (nach Maßgabe des Berichtigungsbescheides vom 21.01.2011 berechnete) Honorarvolumen, 7.091,39 EUR auf freie Leistungen innerhalb der MGV, 71.081,05 EUR auf freie Leistungen außerhalb der MGV sowie 1.121,75 EUR auf Leistungen für Patienten, für die nicht die gesetzlichen Krankenkassen, sondern sonstige Kostenträger zuständig sind. Am 31.01.2011 erhob die Klägerin gegen diesen Bescheid ebenfalls Widerspruch.

Für das Quartal IV/2010 wies die Beklagte der Klägerin ein praxisbezogenes Honorarvolumen von 60.156,77 EUR zu. Davon entfielen 55.967,22 EUR auf das RLV und 4.189,55 EUR auf QZV (Zuweisungsbescheid vom 27.08.2010; Änderungsbescheid vom 23.04.2011). Gegen diese Bescheide legte die Klägerin am 06.05.2011 Widerspruch ein.

Mit Abrechnungsbescheid vom 13.04.2011 erkannte die Beklagte für das Quartal IV/2010 einen Honoraranspruch der Klägerin auf 138.442,66 EUR an. Davon entfielen 63.148,91 EUR auf das (nach Maßgabe des Berichtigungsbescheides vom 23.04.2011 berechnete) Honorarvolumen, 7.942,12 EUR auf freie Leistungen innerhalb der MGV, 65.994,69 EUR auf freie Leistungen außerhalb der MGV sowie 1.356,94 EUR auf Leistungen für Patienten, für die nicht die gesetzlichen Krankenkassen, sondern sonstige Kostenträger zuständig sind. Am 11.05.2011 erhob die Klägerin gegen diesen Bescheid ebenfalls Widerspruch.

Zur Begründung ihrer Widersprüche führte sie aus: Im Kern wende sie sich gegen die ab III/2010 geltende Eingruppierung der Abschnitte 1.7.5 bis 1.7.7 EBM in das RLV. Nach § 87 a Abs. 3 Satz 5 Fünftes Buch Sozial...