Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf kieferorthopädische bzw. kieferchirurgische Leistungen
Orientierungssatz
1. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB 5 ist ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse die begehrte Leistung rechtmäßig abgelehnt hat.
2. Eine Kostentragung der Krankenkasse für kieferorthopädische Maßnahmen ist nach § 28 Abs. 2 S. 6 SGB 5 ausgeschlossen, wenn der Versicherte zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet hat.
3. Die gesetzlichen Regelungen zum Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung und die auf ihnen fußenden KFO-RL sind abschließend. Sie können nicht unter Berufung auf einen aus §§ 27, 28 SGB 5 abgeleiteten umfassenden Behandlungsanspruch außer Kraft gesetzt werden (BSG Urteil vom 9. 12. 1997, 1 RK 11/97).
4. Ist der Sachleistungsanspruch auf kieferorthopädische Maßnahmen bei dem Versicherten nach § 28 Abs. 2 S. 6 SGB 5 ausgeschlossen, so gilt dies gleichfalls für begehrte kieferchirurgische Leistungen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 30. Juni 2017 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung für eine selbst beschaffte bimaxilläre Umstellungsosteotomie, eine operative Korrektur der Lagebeziehung von Ober- und Unterkiefer, aus Anlass eines Schlafapnoe-Syndroms.
Die am 00.00.1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Aufgrund eines schwergradigen Schlafapnoe-Syndroms verordnete Herr Dr. X, Facharzt für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin (X1) am 27. März 2013 eine kontinuierliche Positivdruck-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure ≪autoCPAP≫- Therapie).
Am 7. Juni 2013 teilte die Klägerin einem Mitarbeiter der Beklagten telefonisch mit, dass sie beabsichtige, sich in der Schweiz stationär in einem Krankenhaus behandeln zu lassen. Die Beklagte erläuterte daraufhin mit Schreiben vom 11. Juni 2013 die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme und bat u.a. um Vorlage einer ärztlichen Verordnung sowie ärztlicher Berichte.
Mit Schreiben vom 26. Juni 2013 (Eingang per Mail am 27. Juni 2013) führte die Klägerin unter Vorlage der erbetenen Unterlagen aus, sie habe die CPAP-Therapie nicht vertragen. Sie habe unter einem starken Fließschnupfen, Hals- und Kopfschmerzen sowie großer Müdigkeit gelitten. Hinzugekommen seien Hautreaktionen und Schwellungen als Reaktion auf die Maskenbänder im Gesicht sowie auf die Maske selbst. Anpassungen der Maske seien erfolglos geblieben. Aufgrund des Schweregrades der Schlaf-Apnoe und der Nichtdurchführbarkeit der autoCPAP-Therapie sei ein operativer Eingriff sinnvoll, mit dem der Ober- und Unterkiefer nach vorn verlagert würden, um dadurch den Querschnitt der Luftröhre zu erweitern. Sie bat um Kostenübernahme für eine "Advanced Rotation-Operation", die in der Klinik Professor T (A) durchgeführt werden solle.
Einer ärztlichen Bescheinigung des Herrn Dr. X vom 29. Mai 2013 zufolge sei es unter der nCPAP-Therapie initial zu einer Rückbildung der Tagesmüdigkeit gekommen; allerdings habe sich ein Fließschnupfen entwickelt. Darüber hinaus sei es zu deutlichen allergischen Reaktionen im Gesichtsbereich auf dem Kunststoff der nCPAP-Masken gekommen, die sich auch nach einem Austausch der Masken nicht gebessert hätten. Die Klägerin reagiere auch auf die Bänder der Masken, sodass es zu einer Rötung und Schwellung im Gesichtsbereich gekommen sei. Alternative Verfahren wie eine Protrusionsschiene oder eine UPPP (Uvulopalatopharyngoplastik) kämen bei der Klägerin nicht in Betracht, weil bei ihr eine deutliche Retrognathie des Unterkiefers bestehe. Bei der Klägerin biete sich ein kieferchirurgisch operatives Verfahren an.
In einem von der Klägerin eingereichten ärztlichen Zeugnis des Herrn Prof. Dr. T, Spezialklinik für Ästhetische Gesichts-, Kiefer- und Oralchirurgie (A), vom 11. Juni 2013 bestätigte dieser eine Maskenunverträglichkeit einschließlich einer Hautallergie. Eine symptomatische Behandlung der schweren obstruktiven Schlaf-Apnoe komme wegen der "extremen Einengung der oberen Atemwege" nicht in Betracht. Dagegen könne eine Heilung der schweren Schlafstörung mittels bimaxillären kieferchirurgischen Eingriffs erreicht werden. Die üblicherweise durchgeführte Vorbewegung von Ober- und Unterkiefer um 10 mm sei jedoch bei der schweren Rücklage mit großer Wahrscheinlichkeit ungenügend. Es werde daher ein bimaxilläres Rotation Advancement vorgeschlagen, bei dem Ober- und Unterkiefer unterschiedlich weit nach vorn rotiert würden. Mit dieser Methode habe bisher jede obstruktive Schlafapnoe geheilt werden können (Verweis auf "Arbeit Zinser et al 2012"). Hierfür sei ein stationärer Aufenthalt von einer Woche ausreichend.
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