Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. psychiatrische Institutsambulanz (PIA). keine Rechtsgrundlage für die nachträgliche Korrektur einer Ermächtigung. Betrieb der PIA in zum Krankenhaus gehörenden, aber von ihm räumlich getrennten Tageskliniken
Orientierungssatz
1. § 118 Abs 1 S 1 SGB 5 beinhaltet keine Rechtsgrundlage, die einmal erteilte Ermächtigung einer psychiatrischen Institutsambulanz im Nachhinein zu korrigieren.
2. Psychiatrische Krankenhäuser haben einen Anspruch auf Ermächtigung von Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs 1 S 1 SGB 5, die an den zum Krankenhaus gehörenden, aber von ihm räumlich getrennten Tageskliniken betrieben werden.
Tenor
Die Berufungen gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 31. Mai 2017 werden zurückgewiesen.
Der Beschluss des Beklagten vom 16. Dezember 2020 wird aufgehoben.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 7) tragen die Kosten des Berufungsverfahrens als Gesamtschuldner mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1) bis 6), die ihre Kosten selbst tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Entscheidung, mit welcher der Beklagte die Reichweite einer Institutsermächtigung (§ 118 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ≪SGB V≫) feststellen wollte.
Der Kläger ist Träger von insgesamt elf Kliniken für Erwachsenenpsychiatrie und vier Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Unter anderem betreibt er die K-Klinik Marl, vormals X-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie I. Ausweislich des 3. Änderungsbescheides des Regierungspräsidenten Münster vom 31. Januar 1994 zu dem Feststellungsbescheid vom 29. April 1991 verfügte die X-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie I mit Wirkung vom 1. Januar 1993 über insgesamt 24 Tagesklinikplätze in Recklinghausen und Herne, ausweislich des 7. Änderungsbescheides der Bezirksregierung Münster vom 11. Juni 1996 mit Wirkung zum 1. Juni 1996 über insgesamt 31 Tagesklinikplätze in Herne, Borken und Recklinghausen. Nach dem Inhalt des vom Kläger überreichten aktuellen Feststellungsbescheides vom 11. Dezember 2019 verfügt die K-Klinik neben ihrer Betriebsstätte in der I1-Str. 00, Marl über kinder- und jugendpsychiatrische Tageskliniken in Herne, Borken, Recklinghausen, Coesfeld, Gronau und Bottrop.
Mit Beschluss vom 7. September 1989 stellte der Zulassungsausschuss für Ärzte (ZA) für den Regierungsbezirk Münster die für die (damalige) X-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie I auf der Grundlage von § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) bestehende Vertragsermächtigung zugunsten einer Institutsermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V um. Der Beschluss hatte folgenden Wortlaut:
"Die X-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie I, Marl wird gemäß § 31, 1a Ärzte-ZV in Verbindung mit § 118 SGB V auf Überweisung von Kassenärzten für die Zeit vom 07.09.1989 bis zum 30.09.1991 zur Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychosomatischer Behandlung des Versicherten ermächtigt."
Nach Mitteilung des Klägers wurde die X-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie I mit nicht näher datiertem Beschluss ab dem 1.10.1996 an unbefristet auf Überweisung durch niedergelassene Vertragsärzte und/oder Krankenversichertenkarte zur Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung der Versicherten gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V ermächtigt.
Mit Schreiben vom 1. August 2013 beantragte die Beigeladene zu 7) bei dem ZA eine "Präzisierung der Beschlussfassung bezüglich der Ermächtigung der Psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 Abs. 1 SGB V". Diesem Antrag ging eine Mitteilung der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe voraus, mit der diese darauf hingewiesen hatte, dass unterschiedliche Auffassungen zwischen den Krankenkassen und dem Kläger über die Frage bestünden, ob Tageskliniken von den Institutsermächtigungen umfasst seien.
Nachdem der Kläger im Anhörungsverfahren erklärt hatte, er sehe eine Präzisierung als nicht erforderlich an (Stellungnahme vom 18. September 2013), ergänzte der ZA für den Regierungsbezirk Münster die Institutsermächtigung für die "Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung auf Originalschein oder auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte" mit Beschluss vom 22. Oktober 2013 um folgenden Passus:
"Die Ermächtigung bezieht sich ausschließlich auf den im Beschluss genannten Stand- und Leistungsort, der durch die im Beschluss genannte Anschrift der K-Klinik Marl festgelegt wird; eine darüber hinausgehende Leistungserbringung an weiteren Orten, insbesondere an räumlich ausgegliederten Tageskliniken, ist nicht Gegenstand der Ermächtigung."
Die unterschiedliche Auslegung der Institutsermächtigung durch den Beklagten und die Beigeladene zu 7) habe - so der ZA zur Begründung - eine Präzisierung erforderlich gemacht. Die im Jahr 1996 erteilte Ermächtigung beziehe sich dem Wortlaut nach auf die genannte Klinik und ihre Anschrift.
Gegen den ihm am 22. November 2013 zugestellten...
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