Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. keine gesonderte Abrechnung des Sonderentgeltes 15.03 neben 11.01. Verzinsungsanspruch. Höhe
Orientierungssatz
1. Neben dem Sonderentgelt 11.01 für eine "Retroperitoneale Lymphektomie" ist das Sonderentgelt 15.03 für die operative "Ovarektomie und/oder Salphingektomie einseitig" nicht gesondert abrechenbar.
2. Dass die BPflV 1994 idF vom 23.6.1997 eine Konkurrenzregel ausdrücklich nur für den Fall der Abrechnung eines Sonderentgeltes zusätzlich zu einer Fallpauschale, nicht aber bezüglich des Aufeinandertreffens von zwei Sonderentgelten enthält, führt zu keiner anderen Entscheidung.
3. Im Vertragsverhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen besteht ein Anspruch auf Verzugszinsen. Dabei ist der Verzinsungsanspruch auf einen Zins in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz beschränkt.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 09.12.2003 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, zu Unrecht geleistete Vergütung im Behandlungsfall M N in Höhe von 955,39 EUR an die Klägerin zurück zu zahlen, zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab dem 06. Februar 2004.
Im Übrigen wird die Klage (auf höhere Zinsen) abgewiesen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Erstattung von Vergütungen für Krankenhausleistungen; insbesondere ist streitig, ob Sonderentgelte (SE) nebeneinander abrechenbar sind.
Die Beklagte, ein zugelassenes Krankenhaus gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), behandelt u. a. bei der Klägerin gesetzlich gegen Krankheit Versicherte. Im Jahre 1997 wurden zwischen den Beteiligten 894 Fälle im Umfang von 2.066.825,35 EUR, in 1998 1.038 Fälle im Umfang von 2.402.666,56 EUR, in 1999 910 Fälle im Umfang von 2.006.759,45 EUR, in 2000 892 Fälle im Umfang von 2.089.102,44 EUR und in 2001 1.169 Fälle im Umfang von 1.186.452,20 EUR abgerechnet. Unter anderem führte die Beklagte bei einer Versicherten der Klägerin, M N, geb. am 00.09.1968, am 04.07.1997 eine Operation durch. Die Versicherte war am 03.07.1997 aufgrund einer Verordnung von Krankenhausbehandlung durch den Arzt für Gynäkologie V I vom selben Tag als Notfall in die stationäre Behandlung aufgenommen worden; sie wurde am 16.07.1997 regulär entlassen. Bei ihr lag ein Borderline-Tumor des linken Eierstocks vor, der eine Eröffnung der Bauchdecke mit linksseitiger Rest-Adnektomie (Entfernung des Eierstocks) sowie mit linksseitiger pelviner Lymphektomie (Entfernung von Lymphknoten) erforderte. Als Hauptdiagnose wurden auf dem Patientenabrechnungsbogen und im OP-Protokoll ICD 2362, als Operationsschlüssel wurden L-ICPM 56530 und H-ICPM 54044 aufgeführt. Nach entsprechender Rechnungslegung (Rechnung vom 23.07.1997 über 10.116,22 DM = 5.172,34 EUR) durch die Beklagte zahlte die Klägerin am 04.08.1997 zunächst die geltend gemachte Vergütung ohne Abzug:
Basispflegesatz vollstationär: 13 Tage x 101,86 DM = |
1.324,18 DM |
Abteilungspflegesatz Gynäkologie: 13 Tage x 253,33 DM = |
3.293,29 DM |
./. 20 % Abschlag bei SE in Höhe (iHv) |
658,71 DM |
SE 11.01 "Retroperitoneale Lymphektomie" iHv |
4.288,88 DM |
SE 15.03 für "Ovarektomie und/oder Salpingektomie eins." |
1.868,58 DM |
Mit mehreren Schreiben vom 15.11.2001 (kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist - 31.12.2001) forderte die Klägerin die Beklagte später jedoch auf, u. a. in drei Behandlungsfällen 1.868,58 DM (= 955,39 EUR, hier streitgegenständlich), 3.912,71 DM (= 2.000,54 EUR) bzw. 2.164,51 DM (= 1.106,70 EUR) zu erstatten. Die beglichenen Rechnungen seien zu hoch gewesen. Es sei nur das höherwertige SE (hier: SE 11.01) zzgl. tagesgleicher Pflegesätze anzusetzen, nicht auch noch daneben das geringere SE (hier: SE 15.03), denn die beiden Eingriffe (hier: Lymphaden- und Ovarektomie) seien an demselben Tag und über denselben operativen Zugang erfolgt. Mit den SE___AMPX_’_SEMIKOLONX___Xen werde ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet, siehe § 14 Abs. 3 S. 1 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV) 1997. Sie umfassten im Rahmen der Leistungsabgrenzung insbesondere die Kostenarten nach den Nummern 1 bis 4 und 14 in Blatt K 1 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, medizinisch-technischer Dienst, Funktionsdienst, medizinischer Bedarf), siehe § 11 Abs. 2 S. 2 BPflV 1997. Voraussetzung für deren Abrechenbarkeit sei daher grundsätzlich, dass der jeweilige Leistungskomplex auch vollständig erbracht worden sei. Dies sei bei Durchführung mehrerer Operationen, die jede an sich die Abrechnung eines SE___AMPX_’_SEMIKOLONX___Xes rechtfertigten, wegen der Durchführung an einem Operationstag nicht der Fall; denn ein Großteil der Leistungen werd...
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