LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 31.08.2005 - L 11 KA 59/04

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Essen vom 31.8.2005 - L 11 KA 80/04, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.11.2006; Aktenzeichen B 6 KA 45/05 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.05.2004 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorareinbehalten in den Leistungsbereichen Kieferorthopädie (KFO), Zahnersatz (ZE), Parodontose (PAR) sowie Kieferbruch/Kiefergelenk (KB/KG) (sogenannte übrige Leistungsarten) für das Jahr 2001.

Durch Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 17.02.2001 wurde für konservierend-chirurgische Behandlung (KCH) einerseits und für KFO, ZE, PAR sowie KB/KG für die Zeit ab 01.01.2001 Teilhonorarkontingente gebildet. Hinsichtlich der Regelungen im Einzelnen wird auf § 4 Abs. 1 a des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten verwiesen. Den Beschluss hat die Beklagte in der Sonderausgabe des Rheinischen Ärzteblattes vom 19.02.2001 bekanntgegeben.

Der in B als Vertragszahnarzt niedergelassene Kläger ist Mitglied der Beklagten.

Nachdem die Beklagte zunächst für die Quartale I/2001 bis III/2001 in Anwendung dieser Regelungen Honorareinbehalte vorgenommen hatte (Bescheid vom 13.07.2001 für das Quartal I/2001 und 16.10.2001 für das Quartal II/2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.07.2002 bzw. Bescheid vom 10.01.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.12.2002 für das Quartal III/2001, gegen die der Kläger jeweils gesondert Klagen erhoben hatte, verfügte sie mit der Schlussabrechnung 2001 vom 08.04.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2002 einen endgültigen Honorareinbehalt für den Bereich der Primärkassen in Höhe von 5205,26 Euro (10.180,61 DM). Die hiergegen gerichtete Klage wurde mit den bereits anhängigen Verfahren verbunden.

Im Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, die in der Genehmigung der Heil- und Kostenpläne hinsichtlich der ZE-Behandlungen durch die Krankenkasse liegende Zusage der zu übernehmenden Kosten betreffe nicht lediglich das Leistungsverhältnis zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse, sondern schließe auch den Vertragszahnarzt als Drittbegünstigten mit ein. Nachträgliche Pauschalierungen im HVM würden das Vertrauen des Zahnarztes auf die Kostenzusage zerstören. Die Festsetzung des HVM im Februar 2001 mit Rückwirkung vom 01.01.2001 verstoße gegen das Rückwirkungsverbot. Dies gelte zumindest für die vor Bekanntgabe des HVM behandelten Fälle. Darüber hinaus verstoße der HVM gegen den Grundsatz der Leistungsproportionalität. Die Honorargrenze von 89,00 DM je abgerechneten KCH-Fall weise keinerlei Relation zum Umfang der Behandlung auf und sei willkürlich. Ferner verstoße der HVM auch gegen den Gleichheitsgrundsatz. Ein Zahnarzt, der überwiegend leichtere, weniger zeitaufwendige Fälle behandele, erhalte bei geringem Zeit- und Behandlungsaufwand dieselbe Bezahlung. Dies führe insbesondere zu einer Schlechterstellung von Zahnärzten, die in Gebieten tätig seien, in den vermehrt ältere Patienten und solche mit schlechter Mundhygiene wohnten. Die Begrenzung durch den HVM erfolge ohne Rücksicht auf die von den Krankenkassen übernommenen Kosten, die ausschließlich von leistungsrechtlichen Voraussetzungen und der finanziellen Belastbarkeit des Versicherten abhängig seien.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid über die Schlussabrechnung für das Jahr 2001 (Abrechnung der Leistungsbereiche KFO/ZE/PAR sowie KB/KG) vom 08.04.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2002 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig, insbesondere des rückwirkende Inkrafttreten des HVM für einen Zeitraum von 6 Wochen sei von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gedeckt.

Mit Urteil vom 05.05.2004 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen. Bei Erlass des Bescheides über die Schlussabrechnung für das Jahr 2001, der allein Gegenstand des Rechtsstreits sei, seien die maßgeblichen verfahrensrechtlichen Bestimmungen eingehalten worden. Der HVM verstoße nicht gegen das Rückwirkungsverbot, obwohl er erst etwa sieben Wochen nach Beginn des von ihm erfassten Quartals beschlossen worden sei. Ein Vertrauensschutz der Zahnärzte dahingehend, dass Leistungen, die bis zum Inkrafttreten eines während des laufenden Quartals verkündeten HVM ohne Begrenzung vergütet werden müssten, bestehe nicht. Materiell rechtlich sei die grundsätzliche Zulässigkeit von Honorarbegrenzungsregelungen im Bereich der Beklagten seit der Entscheidung des BSG vom 03.12.1997 (Az.: B 6 RKa 21/97) im Leistungsbereich KCH als geklärt anzusehen. Die Honorarverteilungsregelungen der KV sei in § 85 Abs. 4 des Sozialgesetzbuches (SGB) V i.V.m. dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu messen. Na...