Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. kein Bereicherungsanspruch bei Verstoß gegen formale und inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts
Orientierungssatz
Ein Leistungsträger (hier: Krankenhaus), der eine Leistung unter Verstoß gegen formale und inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts erbracht hat, hat keinen Vergütungsanspruch und auch keinen Bereicherungsanspruch. Das gilt auch, wenn die Leistung ordnungsgemäß erbracht wurde und für den Versicherten geeignet und nützlich war (vgl BSG vom 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R = BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1).
Tenor
1. |
|
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 15.3.2007 wird zurückgewiesen. |
2. |
|
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. |
3. |
|
Die Revision wird nicht zugelassen. |
4. |
|
Der Streitwert wird auf 530,38 € festgesetzt. |
Tatbestand
Umstritten ist im Berufungsverfahren noch, ob die Klägerin gegen die Beklagte einen Bereicherungsanspruch im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 530,38 € nebst Zinsen hat.
Der bei der Beklagten versicherte S W (geb 1965) befand sich vom 27.10.2005 bis zum 28.10.2005 wegen einer linksseitigen Hernia inguinalis ohne Einklemmung und Gangrän zur vollstationären Behandlung in dem Krankenhaus der Klägerin. Die Hernie wurde offenchirurgisch versorgt und mit alloplastischem Material verschlossen. Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 3.11.2005 für die stationäre Behandlung die Fallpauschale G 25 Z (Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien) mit einem Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer in Rechnung (insgesamt 1.253,58 €). Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Notwendigkeit einer stationären Behandlung verneint hatte (Stellungnahmen vom Dezember 2005 und Januar 2006), verweigerte die Beklagte mit Schreiben vom 31.1.2006 die Begleichung der Rechnung.
Auf die am 20.2.2006 erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) ein Gutachten des Arztes für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr K vom Dezember 2006 eingeholt, der die Vertretbarkeit einer stationären Krankenhausbehandlung verneint hat. Durch Urteil vom 15.3.2007 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung des in Rede stehenden Krankenhausaufenthalts, weil die Operation bei dem Patienten S W auch ambulant möglich gewesen wäre. Der Klägerin stehe auch kein Bereicherungsanspruch zu (Hinweis auf Urteil des Senats vom 18.5.2006 - L 5 KR 182/05).
Gegen dieses ihr am 25.4.2007 zugestellte Urteil richtet sich die am 24.5.2007 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung der Klägerin, die vorträgt: Sie sei der Auffassung, dass ihr ein bereicherungsrechtlicher Anspruch in Höhe von 530,38 € nach § 812 Abs 1 Satz 1 1. Alternative Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zustehe. Dies ergebe sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 4.3.2004 (B 3 KR 4/03 R).
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Speyer vom 15.3.2007 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 530,38 € nebst 8 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Der Senat hat über die Berufung durch Beschluss entschieden (§ 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG -). Denn er hält die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich.
Die nach §§ 143 f, 151 SGG zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die erstinstanzlich erhobene Klage hinsichtlich des Vergütungsanspruchs zutreffend abgewiesen. Zwischen den Beteiligten ist im Berufungsverfahren zu Recht unstreitig, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung des S. W. unter dem Gesichtspunkt einer stationären Behandlung hat. Zur Begründung verweist der Senat insoweit auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG). Der Klägerin steht aber auch kein bereicherungsrechtlicher Anspruch entsprechend § 812 Abs 1 Satz 1 1. Alt BGB in Höhe der Kosten zu, die bei einer ambulanten Operation entstanden wären.
Ein Leistungsträger, der eine Leistung unter Verstoß gegen formale und inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts erbracht hat, hat keinen Vergütungsanspruch und auch keinen Bereicherungsanspruch. Das gilt auch, wenn die Leistung ordnungsgemäß erbracht wurde und für den Versicherten geeignet und nützlich war (BSG 17.3.2005 - B 3 KR 2/05, juris Rn 32 mwN; so auch bereits Urteil des Senats vom 18.5.2006 (aaO). Ohne Erfolg stützt sich die Klägerin auf das Urteil des BSG vom 4.3.2004 (B 3 KR 4/03 R, juris Rn 33). Dieser Entscheidung lag ein Behandlungsfall zu Grunde, bei dem nach den Kriterie...