Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. kein Bereicherungsanspruch bei Verstoß gegen formale und inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts
Orientierungssatz
Ein Leistungsträger (hier: Krankenhaus), der eine Leistung unter Verstoß gegen formale und inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts erbracht hat, hat keinen Vergütungsanspruch und auch keinen Bereicherungsanspruch. Das gilt auch, wenn die Leistung ordnungsgemäß erbracht wurde und für den Versicherten geeignet und nützlich war (vgl BSG vom 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R = BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1).
Nachgehend
Tenor
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Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 30.6.2006 wird zurückgewiesen. |
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Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. |
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Die Revision wird nicht zugelassen. |
Tatbestand
Umstritten ist im Berufungsverfahren ein Anspruch auf Vergütung von Krankenhausleistungen in Höhe von 516,14 € nebst Zinsen.
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Nr 2 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurde der Versicherte S P, bei dem ein Zustand nach Nierentransplantation sowie ein Diabetes mellitus bestehen, vom 6. bis 8.4.2004 wegen der Durchführung einer Coloskopie stationär behandelt. Mit Rechnung vom 29.6.2004 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten für die stationäre Behandlung einen Betrag von 1.503,65 € geltend. Die Beklagte zahlte am 12.7.2004 einen Teilbetrag von 653,76 €, verrechnete diesen aber am 23.8.2004 mit einer anderen Forderung der Klägerin. In seinem Gutachten vom August 2004 gelangte der Arzt Dr K vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis, eine stationäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen. Unter dem 19.8.2004 teilte die Beklagte dem Krankenhaus daraufhin mit, eine Kostenübernahme könne nicht erfolgen.
Am 5.11.2004 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 1.503,65 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz aus einem Betrag von 849,89 € seit dem 17.7.2004 und aus einem Betrag von 653,76 € seit dem 23.8.2004 erhoben.
Das Sozialgericht (SG) hat ein Gutachten des Internisten Dr B vom Mai 2005 mit ergänzender Stellungnahme vom September 2005 eingeholt, der die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung verneint hat. Durch Urteil vom 30.6.2006 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine Vergütung für die stationäre Behandlung vom 6.4. bis 8.4.2004, da die Krankenhausbehandlung des Versicherten S. P. nicht notwendig gewesen sei.
Gegen dieses ihrem Prozessbevollmächtigten am 4.10.2006 zugestellte Urteil richtet sich die am 30.10.2006 eingelegte Berufung der Klägerin, die vorträgt: Mit der vorliegenden Berufung werde der Betrag geltend gemacht, den die Beklagte für die Durchführung einer ambulanten Coloskopie bei dem Patienten hätte entrichten müssen (516,14 €). Insoweit stehe ihr ein bereicherungsrechtlicher Anspruch nach § 812 Abs 1 Satz 1 1. Alternative Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zu (Hinweis auf Bundessozialgericht - BSG - 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R).
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Speyer vom 30.6.2006 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 516,14 € nebst 8 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie trägt vor: Nach der Rechtsprechung des Senats (Hinweis auf Urteil vom 18.5.2006 - L 5 KR 182/05) bestehe nach Durchführung einer nicht notwendigen stationären Behandlung kein Anspruch auf Erstattung der Kosten, die bei einer ambulanten Behandlung angefallen wären. Der Klageanspruch werde auch der Höhe nach bestritten, da die Klägerin alle erdenklichen Gebührenziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für Ärzte - EBM-Ä - in Ansatz gebracht habe, ohne zu berücksichtigen, dass beispielsweise die Leistungsziffer für den coloskopischen Komplex nach Nr 13421 EBM-Ä auch die Gerinnungsuntersuchung und ein kleines Blutbild enthalte und daher nicht mehr gesondert berechnet werden könne. In Betracht komme allenfalls ein Vergütungsbetrag von 179,54 €.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG - zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die erstinstanzlich erhobene Klage hinsichtlich des Vergütungsanspruchs zutreffend abgewiesen. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht unstreitig, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung des S. P. unter dem Gesichtspunkt einer stationären Behandlung hat. Zur Begründung verweist der Senat insoweit auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG). Der Klägerin steht aber auch kein ber...