LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 08.11.2001 - L 5 KR 64/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Koblenz (Entscheidung vom 26.05.2000)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.02.2003; Aktenzeichen B 1 KR 1/02 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 26.5.2000 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine chirurgische Adipositastherapie.

Die 1959 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Mit einer Bescheinigung des Chirurgen Dr. K beantragte sie im März 1998 die Kostenübernahme für einen stationären Krankenhausaufenthalt zur Durchführung einer Magenbandoperation zur künstlichen Magenverkleinerung zwecks Therapie ihrer Adipositas per magna. Sie sei seit ihrem 10. Lebensjahr übergewichtig, derzeit wiege sie 110,8 kg bei einer Körpergröße von 168 cm. Trotz vieler eigener Diätversuche sei eine dauerhafte Gewichtsabnahme nicht gelungen, nach einer Kurmaßnahme 1994 sei es zu einem nur vorübergehenden Verlust von 9 kg Gewicht gekommen. Eine Diät unter hausärztlicher Kontrolle habe sie ebenso wenig durchgeführt wie eine medikamentöse Behandlung des Übergewichts. An der Selbsthilfegruppe "Weight Watchers" habe sie nicht teilgenommen. Durch das Übergewicht leide sie an Schmerzen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates, an einer ausgeprägten Krampfaderbildung, belastungsabhängiger Atemnot sowie sozialen und psychischen Problemen.

Nach Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) -Stellungnahme des Arztes S vom 4.5.1998- lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 7.5.1998 den Antrag ab, weil eine Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bezüglich der Behandlungsmethode nicht vorliege und der MDK nur bei einer grundlegenden Veränderung des Esserhaltens durch fachärztliche psychotherapeutische Behandlung eine dauerhafte Gewichtsreduktion für möglich erachte. Der Widerspruch der Klägerin blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 10.7.1998).

Im hiergegen gerichteten Klageverfahren hat das Sozialgericht Koblenz (SG) von Amts wegen ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten von Dr. B vom 14.5.1999 eingeholt. Der Sachverständige hat ein deutliches Übergewicht, eine Somatisierungsstörung, eine selbstunsichere Persönlichkeit und eine leichtgradige depressive chronifizierte Symptomatik diagnostiziert. Bei der Klägerin bestehe ein Selbstbelohnungssystem bei erniedrigter Frustrationstoleranz nach multipler Traumatisierung. Es gelte vor einer eventuellen Operation, diesen Kreislauf zu durchbrechen und ein einigermaßen dauerhaftes Regime zur Gewichtsreduktion einzuführen. Auch nach einer eventuellen operativen unterstützenden Maßnahme müsse eine entsprechende verhaltenstherapeutische und internistische Therapie weiterbestehen. Zum jetzigen Zeitpunkt solle eine Magenoperation zur Gewichtsreduktion nicht durchgeführt werden.

Demgegenüber hat die Klägerin gestützt auf eine Bescheinigung von Dr. B vom 2.6.1999 auf die Notwendigkeit einer raschen drastischen Gewichtsminderung verwiesen, welche nur durch die Magenoperation zu erreichen sei. Auf ihren Antrag nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das SG ein orthopädisches Gutachten von Dr. B vom 15.2.2000 eingeholt. Der Sachverständige hat folgende Diagnosen gestellt: Adipositas per magna (Body-Maß-Index 41), statisch-degeneratives Wirbelsäulengesamtsyndrom, Genua valga, Gonarthrose und Retropatellararthrose, Senk-Spreizfüße, beginnende Fußwurzel- und Sprunggelenkarthrose, Hallux rigidus. Er ist zum Ergebnis gelangt, dass im Sinne einer Therapiehierarchie zunächst eine alsbaldige drastische Gewichtsreduktion um 40 bis 50 kg erfolgen müsse, da ansonsten mit einer potenzierten Verschlimmerung der bereits manifesten sekundären Schäden am Bewegungsapparat kurz- bis mittelfristig zu rechnen sei. Die geplante Magenoperation sei hierfür eine notwendige und zweckmäßige Maßnahme. Die Klägerin sei für eine dauernde Gewichtsreduktion motiviert, bedürfe aber zu deren Realisierung dringend einer multiprofessionellen Therapie.

Durch Urteil vom 26.5.2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, ein Anspruch auf Krankenbehandlung bestünde, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs 1 Satz 1 Fünftes Sozialgesetzbuch -SGB V). Das Übergewicht der Klägerin könne jedoch nicht durch eine Magenbandoperation geheilt oder gelindert werden, wie aufgrund der Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer feststehe. Nach Ansicht des Sachverständigen Dr. B sei das Übergewicht zwar als Krankheit anzusehen, jedoch beinhalte es kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern sei Teil einer psychischen Erkrankung. Diese habe zu einer Essstörung geführt, welche das Übergewicht verursacht habe. Die ursächliche psychische Störung könne jedoch nur mit Mitteln der Psychiatrie daue...