LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 18.05.2006 - L 5 KNK 11/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Bereicherungsanspruch gegen Krankenhausträger wegen zuviel gezahlter Vergütung. keine Verzinsung

Leitsatz (amtlich)

Ein Bereicherungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger wegen einer zuviel gezahlten Vergütung für eine stationäre Behandlung ist nicht zu verzinsen.

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 25.5.2005 wie folgt abgeändert: Die Klage wird abgewiesen. Auf die Widerklage der Beklagten wird die Klägerin verurteilt, an die Beklagte 8.254,07 € zu zahlen. Im Übrigen wird die Widerklage abgewiesen.

2. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

3. Die Klägerin trägt die Kosten beider Instanzen.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Umstritten ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die bei der Beklagten versicherte, 1919 geborene M K wurde in der Zeit vom 8.11.2001 bis 4.2.2002 (Entlassungstag) in der Chirurgischen Klinik des nach § 108 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenen H -Hospitals B , dessen Trägerin die Klägerin ist, behandelt. Sie hatte sich am 8.11.2001 bei einem Sturz eine suprakondyläre Femur (Oberschenkelknochen)-Fraktur rechts zugezogen. Diese wurde noch am gleichen Tag mittels offener Reposition und DCS-Osteosynthese operativ versorgt. Am 15.11.2001 kam es bei einem Mobilisationsmanöver zu einer Dislokation der DCS, sodass eine partielle Metallentfernung, eine Refixation der Platte mit Anlage einer Kompressionsschraube im Bereich der DCS und eine Reverschraubung suprakondylär durchgeführt werden mussten.

Mit Schreiben vom 27.11.2001 erklärte die Rechtsvorgängerin der Beklagten (zukünftig: Beklagte) dem Krankenhaus, sie übernehme die notwendigen Krankenhausbehandlungskosten. Am 21.2.2002 gingen bei der Beklagten die Rechnungen des Krankenhauses vom 19.2.2002 für die Behandlung bis zum 3.2.2002 ein, in denen nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet wurde.

Mit Schreiben vom 23.4.2002 erklärte die Beklagte der Klägerin, die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ab dem 6.1.2002 lasse sich nicht nachvollziehen; es werde um Übersendung einer detaillierten medizinischen Begründung sowie aussagekräftiger Auszüge aus den “Krankenhausunterlagen, einschließlich Entlassungs- und OP-Bericht„ an ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) gebeten. Die Beklagte überwies der Klägerin die Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung für die Zeit bis zum 6.1.2002.

Am 6.5.2002 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Koblenz (Az S 6 KNK 22/02). In diesem Klageverfahren legte die Beklagte eine Stellungnahme der Dres V /F vom SMD vom 15.8.2002 vor. Diese beruhte auf den vom Krankenhaus übersandten, am 22.7.2002 bei der Beklagten eingegangenen Krankenunterlagen. In der Stellungnahme vom 15.8.2002 hieß es: Jetzt seien erstmalig von Seiten des Krankenhauses medizinische Unterlagen vorgelegt worden. Die Entlassung der Versicherten wäre am 7.12.2001 möglich gewesen. Dem Krankheitsverlauf sei zu entnehmen, dass nach Abschluss der Wundheilung im Wesentlichen eine pflegerische Problematik vorgelegen habe. Die Mobilisation der Versicherten sei nicht möglich gewesen, und es habe der Zeitpunkt einer ausreichenden knöchernen Konsolidierung abgewartet werden müssen. Das Abwarten der Frakturheilung habe jedoch keinesfalls unter den stationären Bedingungen eines Akutkrankenhauses erfolgen müssen. Nach Abschluss der Wundheilung und damit verbunden der Akutbehandlung wäre eine Versorgung der Versicherten in häuslicher Umgebung oder in Kurzzeitpflege möglich gewesen, ggf mit krankengymnastischer Übungsbehandlung im Bett als Hausbesuch. Sofern ein entsprechendes Rehabilitationspotential vorhanden gewesen sei, hätte dann nach Abschluss der Frakturheilung eine weitere Mobilisation in einer geriatrischen Rehabilitationsklinik erfolgen können.

Mit Urteil vom 25.2.2003 verurteilte das SG die Beklagte, der Klägerin 8.153,79 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank seit dem 8.3.2002 zu zahlen, da die Beklagte nach den Bestimmungen des Vertrages gemäß § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz und den Landesverbänden der Krankenkassen bzw den Verbänden der Ersatzkassen - KBV - unbedingt verpflichtet gewesen sei, den geforderten Betrag binnen 14 Tagen zu zahlen. Im anschließenden Berufungsverfahren vor dem Senat (Az L 5 KNK 1/03) erklärten die Beteiligten den Rechtsstreit im Hinblick auf die frühere Rechtsprechung des Senats zur unbedingten Zahlungspflicht der Krankenkassen innerhalb von 14 Tagen für erledigt.

Am 29.4.2004 beglich die Beklagte die Forderung der Klägerin einschließlich Zinsen. Einige Tage danach erklärte sie die Aufrechnung mit einem Anspruch auf Rückforderung dieses Betrages gegen eine andere Forderung der Klägerin.

Am 12.7.2004 hat die Klägerin erneut Klage erhoben und ua geltend gemacht, die Beklagte habe nicht das in dem Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V - Überprüfung der N...