LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 18.12.2014 - L 7 KA 22/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Neuregelung nach Nr 40100 EBM-Ä 2008 durch Partner des Bundesmantelvertrages zum 1.4.2009 verstößt nicht gegen höherrangiges Recht

Orientierungssatz

Die Einschränkung der Abrechenbarkeit der Gebührenordnungsposition 40100 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) in der Anmerkung zur Leistungslegende, die denselben Rang wie diese hat (vgl BSG vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R = SozR 4-2500 § 87 Nr 28 juris-RdNr 14) zum 1.4.2009 durch die Partner des Bundesmantelvertrags ist nicht zu beanstanden. Insbesondere liegt kein Verstoß gegen das Willkürverbot iS von Art 3 Abs 1 GG und die Berufsausübungsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG vor. Des Weiteren wird dadurch der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt.

Nachgehend

BVerfG (Nichtannahmebeschluss vom 29.11.2017; Aktenzeichen 1 BvR 1784/16)

BSG (Urteil vom 16.12.2015; Aktenzeichen B 6 KA 10/15 R)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 10.04.2013 wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig sind sachlich-rechnerische Korrekturen der vertragsärztlichen Abrechnungen des Klägers in den Quartalen 2/2009 bis 4/2009 betreffend die Streichung der Kostenpauschale nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä).

Der Kläger nimmt als Arzt für Laboratoriums- und Transfusionsmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung teil. In den Honorarabrechnungen der streitigen Quartale setzte er u.a. in Fällen der Weiterverweisung (ganz oder teilweise) des Laborauftrags von ihm als annehmenden Arzt zur Durchführung an einen anderen Arzt die GOP 40100 EBM Ä an. Mit Bescheiden vom 20.08.2009 (Quartal 2/2009), 10.12.2009 (Quartal 3/2009, 2. Ausfertigung), und 04.02.2010 (Quartal 4/2009, 2. Ausfertigung vom 16.03.2010) setzte die Beklagte in jeweils einzeln aufgeführten Behandlungsfällen die Ansätze nach GOP 40100 EBM Ä in 45.715 Fällen (Quartal 2/2009), 54.065 Fällen (Quartal 3/2009) bzw. 57.084 Fällen (Quartal 4/2009) mit der Begründung ab, diese seien nur einmal im Behandlungsfall und in demselben Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM Ä berechnungsfähig. Soweit der Kläger - teilweise im Quartal 2/2009, durchgehend in den übrigen Quartalen - neben der GOP 40100 EBM-Ä hilfsweise die GOP 40120 EBM-Ä abgerechnet hatte, wurden diese Ansätze von der Beklagten vergütet. Der Kläger legte gegen die Bescheide Widerspruch ein. Soweit diese gegen die Streichung der GOP 40100 EBM Ä gerichtet waren, wies die Beklagte sie mit Widerspruchsbescheid vom 11.01.2011 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Kostenpauschale nach GOP 40100 EBM Ä sei nach der zum 01.04.2009 aufgenommenen Anmerkung nicht berechnungsfähig, wenn in demselben Behandlungsfall Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 (= GOP 3203 bis 32153 EBM Ä (Basislabor)) erbracht worden seien. Der Behandlungsfall sei in § 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV Ä) bzw. § 25 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV) als Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse definiert. Würden für einen Patienten in einem Quartal zeitlich getrennt mehrere Laborleistungen, zytologische Untersuchungen etc. erbracht, so stellten die hierfür erforderlichen diversen Überweisungsscheine insgesamt einen Behandlungsfall dar. Die Versandpauschale könne dementsprechend nur einmal berechnet werden, d.h. entweder sei die Kostenpauschale 40100 EBM Ä im Kapitel 32.3 (Spezielle Laborparameter) abrechnungsfähig oder die Kostenpauschale 40120 EBM Ä im Kapitel 32.2 (Allgemeine Laborparameter).

Am 08.02.2011 hat der Kläger wegen der Absetzungen der GOP 40100 EBM Ä Klage zum Sozialgericht Mainz (SG) erhoben. Er hat geltend gemacht, die Beklagte habe die GOP 40100 EBM Ä in allen Fällen einer Überweisung von Patienten durch ihn an andere Laborärzte und der damit verbundenen Weiterversendung abgesetzt, stattdessen jedoch die GOP 40120 EBM Ä vergütet, so dass er in Höhe des jeweiligen Differenzbetrages beschwert sei. Die der Absetzung zu Grunde liegenden einschränkenden Regelungen der streitigen Gebührenziffer ab 01.04.2009, die einen Ansatz der Kostenpauschale neben Leistungen des Basislabors ausschlössen, seien rechtswidrig. Es handele sich bei der Kostenpauschale nach GOP 40100 EBM Ä um eine Kostenerstattungsziffer, aus der dem abrechnenden Arzt kein Gewinn entstehe, sondern nur die mit dem Probenversand einhergehenden Kosten ausgeglichen würden. Die Überweisung von Routineleistungen von Laborärzten an weitere Laborärzte sei grundsätzlich zulässig. Der Ausschluss der Abrechnungsfähigkeit der GOP 40100 EBM Ä in Behandlungsfällen, in denen neben dem Speziallab...