LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 21.02.2002 - L 5 KA 41/01

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 21.03.2001; Aktenzeichen S 1 KA 261/99)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.12.2003; Aktenzeichen B 6 KA 43/02 R)

Tenor

1. Das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21. März 2001 und der Bescheid der Beklagten vom 9. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. Mai 1999 werden aufgehoben, soweit die Ziffern 140, 1020, 1040 als belegärztliche Leistungen gestrichen wurden. Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

2. Der Kläger trägt 4/5 der außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen.

Die Beklagte trägt 1/5 der außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Behandlungen die der Kläger belegärztlich an Neugeborenen erbracht hat.

Der Kläger nimmt als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der vertragsärztlichen Versorgung teil und ist belegärztlich im Krankenhaus P.-stift in N. zur Behandlung in der Gynäkologie und Geburtshilfe tätig. Eine kinderärztliche Station ist dort nicht vorhanden. Der Kläger verfügt nicht über eine Zulassung zur Behandlung in der Kinderheilkunde. Im Quartal 2/98 berechnete er in 35 Fällen die Behandlung von Neugeborenen als stationäre belegärztliche Fälle. Dies beanstandete die Beklagte mit Bescheid vom 9. September 1998 im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung. Hiergegen richtete sich der Widerspruch des Klägers zu dessen Begründung er darauf verwies, die Entbindung stelle sowohl für die Mutter als auch den Neugeborenen, der ebenso wie die Mutter stationär aufgenommen werde, eine stationäre Leistung dar. Mit Widerspruchsbescheid vom 20. Mai 1999 wies die Beklagte den Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung zurück, alleine der enge zeitliche Zusammenhang mit der Entbindung führe nicht dazu, die Behandlung des Säuglings als stationären Behandlungsfall zu qualifizieren. Dies sei erst im Falle einer Erkrankung des Säuglings erforderlich. Die direkt nach der Geburt und den darauffolgenden Tagen durchzuführenden U1- und U2 Untersuchungen erforderten keine stationäre Aufnahme. Dem Krankenhaus werde für die Versorgung des Säuglings durch die Krankenkassen eine Pauschale nach Nrn. 16.01 bzw 16.02 des Fallpauschalen-Katalogs gewährt, der auch die Säuglingsversorgung bei belegärztlicher Geburtshilfe abgelte. Zudem fehle es an einer Überweisung. Im Falle einer Erkrankung des Säuglings sei schließlich nicht eine belegärztliche gynäkologische sondern eine kinderärztliche Behandlung angezeigt.

Nach der Zustellung des Widerspruchsbescheids am 25. Mai 1999 hat der Kläger am 17. Juni 1999 Klage erhoben, die das Sozialgericht Mainz (SG) mit Urteil vom 21. März 2001 abgewiesen hat. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die streitgegenständliche sachlich-rechnerische Berichtigung sei nicht zu beanstanden. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Vergütung der Leistungen als stationäre Fälle. Bei einem Säugling nach der Geburt lägen die Voraussetzungen zur Gewährung einer Krankenhausbehandlung nach §§ 27 Abs. 1; 39 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht vor. Ein Säugling sei nach der Geburt in der Regel nicht krank und bedürfe keiner Behandlung. Die notwendigen Untersuchungen könnten auch ambulant durchgeführt werden. § 10 Abs. 2 Satz 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bestimme, dass die Versorgung des „gesunden” Neugeborenen mit dem Pflegesatz für die Mutter abgegolten sei, wenn für das Neugeborene keine eigene Fallpauschale berechnet werden könne. Ein „krankes” Neugeborenes werde auf Grund der notwendigen medizinischen Behandlung als eigenständiger Patient mit eigenständigen Pflegesätzen geführt. Nach § 38 Nr. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 30 Nr. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte-/Ersatzkassen (EKV-Ä) liege u.a. eine stationäre vertragsärztliche Behandlung (belegärztliche Behandlung) vor, wenn die stationäre ärztliche Behandlung nach dem zwischen der Kranken- bzw Ersatzkasse und dem Krankenhaus bestehenden Rechtsverhältnis nicht aus dem Pflegesatz abzugelten sei. Im Krankenhaus werde die Versorgung des Säuglings jedoch mit der Pauschale 16.01 bzw 16.02 abgedeckt, so dass die Säuglingsversorgung bei belegärztlicher Geburtshilfe mit einem Pflegesatz abgegolten sei.

Nach der Zustellung des Urteils am 9. April 2001 hat der Kläger am 9. Mai 2001 Berufung eingelegt, zu deren Begründung er im Wesentlichen darauf verweist, ihm stehe eine Vergütungsanspruch für die an Neugeborenen erbrachten Leistungen der GO-Z 1, 5, 28, 29, 140, 721, 7200 und 7237 EBM zu. Neugeborene seien gemäß § 10 SGB V bei der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Ihnen ständen eigene Leistungsansprüche zu, was damit dokumentiert werde, dass die Krankenkassen eine eigene Krankenversicherungskarte ausstellten. Eine Abgeltung aus dem Pflegesatz komme nicht in Betracht, da diesem gemäß § 10 Abs. 2 Satz 1 BPflV lediglich eine Auffangfunktion zukomme. Aus seiner Zulassung als Belegarzt für Gynäkologie und Geburtshilfe folg...