LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 21.11.1996 - L 5 Ka 48/95

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 08.11.1995; Aktenzeichen S 5 Ka 328/94)

Tenor

1. Auf die Berufung der Kläger wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 8.11.1995 geändert. Die Bescheide des Beklagten vom 29.8.1994 werden aufgehoben.

2. Der Beklagte hat den Klägern die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Mit der Berufung wehren sich die Kläger weiterhin gegen Honorarkürzungen in den Quartalen III/92 bis I/93.

Auf Antrag der Kassen überprüfte der zuständige Prüfungsausschuß die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der als Hautärzte zugelassenen Kläger und sprach Honorarkürzungen in Höhe von 32.184,37 DM für III/92 und 45.058,87 DM für IV/92 aus (Prüfbescheide vom 11.3. und 13.5.1993). Den dagegen eingelegten Widersprüchen half der Prüfungsausschuß durch Bescheide vom 30.6.1993 ab. Zwar sei die Behandlungsweise teilweise unwirtschaftlich. Die – zuletzt 1987 – anerkannten Praxisbesonderheiten in bezug auf die Klientel könnten in der bisherigen Form nicht mehr gelten. Mit den ohne vorherigen Hinweis vorgenommenen Kürzungsmaßnahmen sei jedoch das Vertrauen der Kläger verletzt worden. Da in der Zwischenzeit keine Prüfverfahren eingeleitet wurden, hätten diese davon ausgehen dürfen, daß die früheren Entscheidungen noch Bestand haben. Trotz festgestellter Unwirtschaftlichkeit sah der Prüfungsausschuß anschließend auch von einer Honorarkürzung für I/93 mit der Begründung ab, daß die Kläger noch auf die frühere Anerkennung von Praxisbesonderheiten hätten vertrauen können (Prüfbescheid vom 28.9.1993).

Diesen Entscheidungen widersprachen die Kläger mit der Behauptung, Unwirtschaftlichkeit sei überhaupt nicht gegeben. Im übrigen sei vorrangig eine Beratung durchzuführen. Mit dem Ziel, eine Honorarminderung zu erreichen, legten auch die Kassen Widerspruch gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses ein.

Die Widersprüche der Kläger blieben erfolglos. Auf die Widersprüche der Kassen reduzierte der Beschwerdeausschuß die Leistungen nach den Nrn 900 und 915 auf den sechsfachen Ansatz der ausführenden Ärzte der Fachgruppe, was Honorarminderungen in der Sparte Sonderleistungen in Höhe von 2,94 % in III/92 bzw 2,12 % in IV/92 bzw 1,58 % in I/93 entspricht, und die Leistungen nach Nr. 564 auf den dreifachen Ansatz der Ärzte der Fachgruppe, was Honorarminderungen im Bereich der physikalisch-medizinischen Leistungen um 31,9 % in III/92 bzw 7,64 % in IV/92 entspricht, so daß letztlich Honorarminderungen von 11.237,88 DM in III/92 bzw 4.762,37 DM in IV/92 bzw 2.023,85 DM in I/93 verblieben (Bescheide vom 29.8.1994). Grundsätzlich könne es im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Bestandsschutz geben, weil dabei regelmäßig eine isolierte Betrachtung und Prüfung eines einzelnen Quartals erfolge. Dem Prüfbescheid komme keine Dauerwirkung zu. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werde lediglich das rechtmäßige Honorar des geprüften Quartals festgestellt. Da alle an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte dem Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet seien, widerspreche es dem Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu verlangen, daß einer Kürzungsmaßnahme eine Beratungsmaßnahme vorangehen müsse. In den strittigen Quartalen liege ein weit überdurchschnittliches Behandlungsscheinaufkommen der Kläger vor mit Abweichungen gegenüber der Fachgruppe von 109 %, 118 % und 100 %. Der Rentneranteil werde immer deutlich unterdurchschnittlich ausgewiesen. Die Gesamthonoraranforderung überschreite den Fachgruppendurchschnitt um 53 %, 59 % und 47 %. Bei den Sonderleistungen überschreite die Honoraranforderung den Durchschnitt der Fachgruppe um 115 % bzw 126 % bzw 104 %, bei den physikalisch-medizinischen Leistungen um 225 % bzw 151 % bzw 107 %. Die Herausnahme der als Praxisbesonderheit zu berücksichtigenden Leistung nach Nr. 560 (ungefilterte UV-Bestrahlung mittels Quecksilber-Hochdrucklampen) aus der Honoraranforderung für physikalisch-medizinische Leistungen und die gleichzeitige Bereinigung des Fachgruppendurchschnitts um diese Leistung lasse die ursprüngliche Überhöhung auf 211 % bzw 136 % bzw 96 % zurückgehen. Ursache für diese im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses liegenden Überschreitungen seien bei den Sonderleistungen die deutlich überhöht abgerechneten Leistungen im Bereich der Allergologie, der Akne-Therapie und der Proktologie/Phlebologie, bei den physikalisch-medizinischen Leistungen ausschließlich der deutlich überhöhte Ansatz der Leistung nach 564 (selektive Fototherapie des ganzen Körpers mittels indikationsbezogenen optimierten UV-Spektrums). Zu Recht habe der Prüfungsausschuß Leistungen, die von mehr als 25 % der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet wurden, nicht als statistische Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Dagegen ergäben sich Praxisbesonderheiten aus der Zusammensetzung des Krankengutes. Die Praxis der Kläger behandele einen deutlich höheren Anteil von Akne-Patienten und Psoriasis-Patienten als die Fachgruppe. Unter Berück...