Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Abrechnung des Sonderentgelts 21.02
Orientierungssatz
Auch bei einer Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie und anschließender Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße (PTCA) sowie Implantation eines oder mehrerer Stents kann das Sonderentgelt 21.02 abgerechnet werden.
Nachgehend
Tatbestand
Streitig ist die Abrechenbarkeit des Sonderentgelts (SE) 21.02 der Anlage 2 zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in zahlreichen Krankenhausbehandlungsfällen.
Die Klägerin, zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Ziffer 2 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V), begehrt nach teilweiser Klagerücknahme im Berufungsverfahren in 28 Behandlungsfällen zwischen dem 14.1.1997 und dem 21.12.1997 für Versicherte der Beklagten Restvergütungen des SE 21.02; im Einzelnen wird auf die Aufstellung der Fälle Nrn 1-36 (Nrn 4, 5, 13, 30, 32, 34 unbesetzt) gemäß Anlage 1 zur Klageschrift (Bl 7 f Prozessakte -- PA --) und die entsprechenden Rechnungen nach Anlage 3 zur Klageschrift (Bl 10-36 PA) Bezug genommen. Bei den Versicherten wurde in derselben Sitzung eine Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- und Mehrgefäßerkrankung mit Koronarangiographie und Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße (PTCA) sowie Implantation eines oder mehrerer Stents durchgeführt (Fälle 2 bis 8, 9 bis 12, 15 bis 31 sowie 35 und 36; siehe hierzu die jeweiligen Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung -MDK, Bl 2-152 Verwaltungsakte der Beklagten -VA); in den Fällen 1 und 33 wurde im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung per Ballondilatation ein angeborener Vorhofseptumdefekt erweitert (vgl MDK-Stellungnahmen Bl 18 f, 154 ff VA; insoweit hat die Klägerin die Klage im Berufungsverfahren mit Schriftsatz vom 30.4.2002 (Bl 219 PA) zurückgenommen); im Fall 14 erfolgte eine Linksherzkatheteruntersuchung mit anschließendem erfolglosen Versuch einer PTCA (vgl MDK-Stellungnahme Bl 108 ff VA).
Die Klägerin stellte der Beklagten neben den angefallenen Abteilungspflegesätzen, deren Abrechnung unstreitig ist, jeweils das SE 21.02 in Höhe von 7.023,43 DM (3.591,03 €) bzw -- ab 1.7.1997 -- 7.177,95 DM (3.670,03 €) in Rechnung; die Kodierung gemäß des "Operationenschlüssels nach § 301 SGB V -Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301)" erfolgte mit den Ziffern 1-275.0 (Transarterielle Linksherzkatheteruntersuchung, Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie) sowie 8-837.0 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Angioplastie (Ballon)).
Die Beklagte zahlte zunächst die angeforderten Beträge, setzte später jedoch gestützt auf die Beurteilung des MDK das SE 21.02 in allen Fällen ab, wobei mit Ausnahme der Fälle 1, 33 und 35 stattdessen der (geringere) Betrag in Höhe des vom MDK für zutreffend erachteten SE 21.01 berücksichtigt wurde. Das SE 21.02 sei in den Fällen der gleichzeitigen Stentversorgung nicht abrechenbar, weil die Ballondilatation nicht das Endergebnis der Behandlung gewesen, sondern lediglich auf dem Weg zur Stenteinlage durchgeführt worden sei; richtige Kodierung sei daher in diesen Fällen der -- dem SE 21.02 nicht zugeordnete -- OPS-301 8-837.3 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Einlegen eines Stent) anstelle der verwendeten Kodierung 8-837.0. Die in den Fällen 1 und 33 durchgeführte Vergrößerung des Septumdefektes im Bereich des Vorhofes sei nach OPS-301 dem Schlüssel mit der Ziffer 8-837.71 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Vergrößerung eines Vorhofseptumdefektes) zu kodieren, die dem SE 21.02 ebenfalls nicht zugeordnet sei. Im Fall 14 sei das SE nicht abrechenbar, weil nur die komplett erfolgreich durchgeführte PTCA sonderentgeltfähig sei.
Den abgesetzten Betrag in Höhe von insgesamt 166.152,89 DM (84.952,62 €) verrechnete die Beklagte mit anderen Forderungen der Klägerin.
Die hiergegen gerichtete Zahlungsklage hatte vor dem Sozialgericht Speyer (SG) nur zum geringen Teil Erfolg. Das SG hat die Beklagte durch Urteil vom 18.12.2000 verpflichtet, der Klägerin 5.297,97 DM (2.708,81 €) nebst 2 vH Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die Leistungsklage sei in Höhe der Summe der SE 21.01 in den drei Fällen begründet, in welchen die Beklagte dieses nicht gezahlt habe. Das SE 21.02 könne die Klägerin hingegen nicht beanspruchen. Es entspreche weder dem Operationenschlüssel noch der Textdefinition in dem SE-Katalog. Die OPS-301-Kodierung des SE 21.02 mit "1-275.0" bedeute, dass eine Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie und die Kodierung mit "8-837.1" bedeute, dass eine perkutane-transluminale Angioplastie (Ballon) an Herz- und Koronargefäßen durchgeführt worden sei, wobei beide Kodierungen zu kombinieren seien. In den strei...
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