LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 22.05.2002 - L 5 KR 6/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Speyer (Entscheidung vom 18.12.2000)

Tenor

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 18.12.2000 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 22.020,17 EUR nebst 2 vH Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank seit dem jeweiligen Fälligkeitstag gemäß der Aufstellung in Blatt 2 der Klageschrift zu zahlen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits für beide Rechtszüge zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Abrechenbarkeit des Sonderentgelts (SE) 21.02 der Anlage 2 zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in sechs Krankenhausbehandlungsfällen.

Die Klägerin, zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Ziffer 2 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V), begehrt in sechs Behandlungsfällen zwischen dem 14.10.1997 und dem 13.11.1997 für Versicherte der Beklagten Restvergütungen des SE 21.02; im Einzelnen wird auf die Aufstellung der Fälle Nrn 39 bis 45 gemäß Bl 2 der Klageschrift (Bl 2 Prozessakte -PA-) und die entsprechenden Rechnungen nach Anlage 3 zur Klageschrift (Bl 9 ff PA) Bezug genommen. Bei den Versicherten wurde in derselben Sitzung eine Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- und Mehrgefäßerkrankung mit Koronarangiographie und Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße (PTCA) sowie Implantation eines oder mehrerer Stents durchgeführt.

Die Klägerin stellte der Beklagten neben den angefallenen Abteilungspflegesätzen, deren Abrechnung unstreitig ist, jeweils das SE 21.02 in Höhe von 7.177,95 DM (3.670,03 EUR) in Rechnung; auf den der Beklagten übermittelten Entlassungsscheinen (Bl 3, 7, 12, 15, 19 und 23 Verwaltungsakte der Beklagten) erfolgte eine Kodierung gemäß "Operationenschlüssel nach § 301 SGB V -Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301)" mit den Ziffern 1-275.0 [Transarterielle Linksherzkatheteruntersuchung, Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie], 8-837.0 [Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Angioplastie (Ballon)] sowie 8-837.3 [Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen, Einlegen eines Stent].

Die Beklagte kürzte in allen Fällen die Rechnungen um das SE 21.02. Dieses könne nur mit dem OPS-301 Ziffer 8-837.0 abgerechnet werden, hingegen nicht in Verbindung mit einer PTCA mit Stentimplantation gemäß OPS-301 Ziffer 8-837.3.

Die in Höhe von 43.067,70 DM erhobene Zahlungsklage der Klägerin hatte vor dem Sozialgericht Speyer (SG) nur teilweise Erfolg. Das SG hat die Beklagte durch Urteil vom 18.12.2000 verpflichtet, der Klägerin 10.637,22 DM nebst 2 vH Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die Leistungsklage sei in Höhe der Summe der Sonderentgelte 21.01 in allen sechs Fällen begründet. Das SE 21.02 könne die Klägerin hingegen nicht beanspruchen. Es entspreche weder dem Operationenschlüssel noch der Textdefinition in dem SE-Katalog. Die OPS-301-Kodierung des SE 21.02 mit "1-275.0" bedeute, dass eine Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie und die Kodierung mit "8-837.1" bedeute, dass eine perkutane-transluminale Angioplastie (Ballon) an Herz- und Koronargefäßen durchgeführt worden sei, wobei beide Kodierungen zu kombinieren seien. In den streitbefangenen Fällen sei eine (zusätzliche) Stenteinlage durchgeführt worden, wobei dann der Schlüssel "8-837.3" zu verwenden sei, weshalb der von der Klägerin verwendete Operationenschlüssel unzutreffend gewesen sei. Maßgebend sei nämlich die Leistung, die insgesamt erbracht worden sei und dies sei in allen Fällen die Legung eines Stent. Unerheblich sei, dass jeder Stent-Implantation eine PTCA notwendigerweise vorangegangen sei. Sowohl die OPS-Kodierung als auch die Textdefinition bezögen sich auf die erbrachte Leistung, welche hier der operative Eingriff "Stenteinlage" gewesen sei. Die von der Klägerin vorgenommene Leistung stelle die Stenteinlage dar, die PTCA sei im Verhältnis hierzu eine zwar notwendige, aber doch eben "nur" daneben angefallene Leistung.

Gegen das ihr am 10.1.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19.1.2001 Berufung eingelegt.

Sie macht weiterhin geltend, es könne für die Abrechenbarkeit des SE 21.02 nicht schädlich sein, wenn eine weitere Leistung (Einlegen eines Stent) vorgenommen werde. Anders als bei Fallpauschalen gemäß § 14 Abs 4 BPflV müsse bei Sonderentgelten nach § 14 Abs 3 BPflV keine Hauptleistung bestimmt werden, es komme allein darauf an, dass der im Sonderentgeltkatalog aufgeführte Leistungskomplex erfüllt worden sei. Auch das vom SG für abrechenbar gehaltene SE 21.01 stelle im Übrigen einen Teilleistungskomplex dar und unterscheide sich von dem von ihr angesetzten SE 21.02 nur dadurch, dass bei dem SE 21.02 eine weitere Leistung -die Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße- hinzu komme. Wenn aber -auch nach Auffassu...