LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 24.11.1994 - L 5 Ka 62/93

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 10.11.1993; Aktenzeichen S 1 Ka 51/93)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 15.11.1995; Aktenzeichen 6 RKa 5/95)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 10.11.1993 wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger hat dem Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Mit der Berufung wendet sich der Kläger weiter gegen Honorarkürzungen im Primärkassenbereich bei den Sonderleistungen und den physikalisch-medizinischen Leistungen in den Quartalen IV/88 bis III/89.

Der Kläger ist als Internist niedergelassen. Er führt die Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Bereits in den Quartalen IV/87 bis II/88 wurden Gesamtfallwertüberschreitungen von 32 bis 40 %, Überschreitungen bei den Sonderleistungen um 62 bis 80 % und bei den physikalisch-medizinischen Leistungen um 188 bis 216 % festgestellt. Kürzungen erfolgten damals aber nicht. Es blieb bei Informationen.

In III/1988 sank die Gesamtfallwertüberschreitung auf 17 % und die Überschreitung bei den Sonderleistungen auf 41 %. Trotz Anstiegs der Überschreitungen bei den physikalisch-medizinischen Leistungen auf 300 % kam es in diesem Quartal zu keiner weiteren Maßnahme.

In den streitigen Quartalen zeigten die Abrechnungen des Klägers folgendes ungewichtetes Bild:

Quartal	Fallzahl	Gesamthonorar	Sonderleistungen	physikalisch-medizinische Leistungen	Arzneikosten	Rentneranteil
IV/88	651:675	+ 23 %	+ 75 %	+ 348 %	- 7 %	37:39 %
I/89	709:665	+ 32 %	+ 108 %	+ 323 %	- 6 %	34:39 %
II/89	710:653	+ 23 %	+ 81 %	+ 378 %	- 2 %	37:39 %
III/89	668:659	+ 30 %	+ 78 %	+ 299 %	0 %	37:41 %

In den nachfolgenden Quartalen IV/89 bis IV/90 ergaben sich bei den Gesamtfallwerten nur noch Überschreitungen von 5 bis 27 %, bei den Sonderleistungen – 4 bis + 35 % und bei den physikalisch-medizinischen Leistungen von 65 bis 185 %.

Mit Beschlüssen vom 5.4., 19.7., 11.10.1989 und 7.1.1990, bescheidmäßig ausgefertigt am 4.7., 10.10.1989, 10.1. und 26.2.1990 kürzte der Prüfungsausschuß II die Sonderleistungen für IV/88 um 15 %, 1/89 um 20 %, II/89 und III/89 um 10 % und die physikalisch-medizinischen Leistungen für IV/88 und I/89 um 25 %, für II/89 um 30 % und für III/89 um 20 %.

Die Widersprüche des Klägers blieben ohne Erfolg (Beschlüsse des Beklagten vom 28.10.1992, Bescheide vom 5.4.1993).

Mit der Klage hat der Kläger wie schon im Verwaltungsverfahren geltend gemacht, seine seit 10 Jahren bekannten Praxisbesonderheiten seien zu berücksichtigen. Seine Patienten seien überwiegend austherapierte Schmerzpatienten. Sie erforderten eine mehrschichtige Behandlung unter Einsatz verschiedener Methoden. Als weitere Praxisbesonderheit seien seine phlebologische Tätigkeit zu berücksichtigen, seine längeren Sprechzeiten auch an Samstagen und die zuwendungsintensive Gesprächstherapie bei psycho-pathologisch orientierten Krankheitsbildern.

Aus diesem Grund könne er nicht mit allen Internisten verglichen werden. Darüber hinaus verwies er auf Einsparungen bei Überweisungen an andere Fachärzte und Krankenhauseinweisungen. Der Beklagte sei von falschen Tatsachen und sachfremden Erwägungen ausgegangen. Er habe weder die von der Rechtsprechung geforderten Mindestbedingungen des Vergleichs eingehalten, noch die Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Dies gelte insbesondere im Hinblick auf die schmerztherapeutische Ausrichtung seiner Praxis. Ihn mit Internisten mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin zu vergleichen sei falsch, weil diese Fachgruppe im Gegensatz zu ihm überwiegend spiroergometrische Untersuchungen durchführe und die Sporttreibenden über Herz-Kreislaufprobleme berate. Sonderleistungen, die er auf dem Gebiet der schmerztherapeutischen Heilanästhesie erbringe, fielen in der Vergleichsgruppe de facto überhaupt nicht an. Dabei sei auch von Bedeutung, daß es in K. eine schmerztherapeutische Klinikambulanz gebe.

Mit Urteil vom 10.11.1993 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihm am 15.12.1993 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28.12.1993 Berufung eingelegt. Er trägt ergänzend vor, dem Sozialgericht hätten offensichtlich keine Erfahrungswerte über ambulante schmerztherapeutische Behandlung vorgelegen. Es habe kein schmerztherapeutisch versierter ehrenamtlicher Richter mitgewirkt. Die Besonderheiten des chronischen Schmerzsyndroms seien nicht genügend berücksichtigt worden. Entgegen den Ausführungen des Vorsitzenden des Beklagten führe auch das Klinikum K. keine ambulanten schmerztherapeutischen Behandlungen durch. Seine Gesamtfallwertüberschreitungen seien selbst vor Abzug der an Wochenenden erbrachten Leistungen unauffällig. An Wochenenden fielen nicht nur die Ziffern 3 und 6 an, sondern im Rahmen der Schmerztherapie auch zusätzliche Leistungen nach Ziffern 410, 415, 460, 267, 255, 252, 253, 548, 549 und 552. Dazu kämen noch die Ziffern 30 und 603 einschließlich der Leistungen des Notfall-Labors. Dabei handele es sich um diagnostische Möglichk...