LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 29.06.1990 - L 5 Ka 49/89

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 23.08.1989; Aktenzeichen S 1 a Ka 140/88)

SG Mainz (Beschluss vom 16.10.1987; Aktenzeichen S 1 a Ka 140/88)

SG Mainz (Beschluss vom 18.02.1987; Aktenzeichen S 1 a Ka 140/88)

SG Mainz (Beschluss vom 08.10.1986; Aktenzeichen S 1 a Ka 140/88)

SG Mainz (Beschluss vom 13.08.1986; Aktenzeichen S 1 a Ka 140/88)

SG Mainz (Beschluss vom 19.03.1986; Aktenzeichen S 1 a Ka 140/88)

Tenor

1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 23.8.1989 und die Beschlüsse vom 19.3., 13.8., 8.10.1986 und 18.2. sowie 16.10.1987 und die Widerspruchsbescheide (Beschlüsse vom 30.3.1988), betreffend die Quartale II/1985 bis I/1986, aufgehoben.

2. Die Beklagte und der Beigeladene zu 1 haben als Gesamtschuldner die der Klägerin in beiden Rechtszügen entstandenen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um Arzneikostenregresse, die der Klägerin als Ärztin für Neurologie und Psychiatrie – ab November 1986 führt sie die Zusatzbezeichnung Homöopathie – wegen überhöhter Arzneimittel Verordnungen bei Ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit in den Quartalen II/1985 bis I/1986 auferlegt wurden.

Im Vergleich zur Fachgruppe der Insgesamt 28 Ärzte für Neurologie und Psychiatrie (im Quartal I/1986 Insgesamt 27 Ärzte) überschritt die Klägerin den Kostendurchschnitt im Quartal II/1985 um 60,8 % (154,96 DM zu 96,32 DM bei 335 zu durchschnittlich 212 Behandlungsfällen), im Quartal III/1985 um 66,9 % (158,69 DM zu 95,08 DM bei 351 zu durchschnittlich 208 Behandlungsfällen), im Quartal IV/1985 um 40,2 % (133,10 DM zu 94,91 DM bei 344 zu durchschnittlich 223 Behandlungsfällen) und im Quartal I/1986 um 60,5 % (145,65 DM zu 90,74 DM bei 341 zu durchschnittlich 241 Behandlungsfällen).

Nach Wichtung des Rentneranteils, der bei der Klägerin in jedem dieser Quartale unter dem Fachgruppendurchschnitt lag, erhöhten sich die Überschreitungswerte auf 65,24 %, 73,2 %, 44,3 %, 65,7 %.

Durch Bescheide vom 20.6.1986, 10.10.1986, 8.12.1986, 26.5.1987 (Beschlüsse vom 19.3.1986, 13.8.1986, 8.10.1986, 18.2.1987) wurden Regresse festgesetzt in Höhe von 10 % = 5.082,68 DM (Quartal II/1985), 15 % = 8.116,99 DM (Quartal III/1985), 5 % = 2.236,09 DM (Quartal IV/1985) der verursachten Arznelmittelkosten und – nach Einholung eines Gutachtens des Homöopathen Dr W. vom 27.4.1987 – in Höhe des den Kostendurchschnitt der Fachgruppe zzgl 20 % übersteigenden Betrags = 12.203,79 DM (Quartal I/1986). Für das letzte Quartal waren bei einer repräsentativen Prüfung von 106 Einzelfällen Insgesamt 62 Fälle mit Verordnungskosten von 4.981,47 DM beanstandet und hochgerechnet auf alle 341 Behandlungsfälle ungerechtfertigte Arzneimittel kosten von 16.025,29 DM ermittelt worden. Auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 1 wurde durch Abhilfebescheid vom 7.1.1988 (Beschluß vom 14.10.1987) der Regreß für dieses Quartal (I/1986) auf 15.604,41 DM erhöht.

Die Klägerin machte mit Ihren Widersprüchen geltend, der Mehraufwand bei den Arzneimittel Verordnungen beruhe auf ihren besonderen ganzheitlichen diagnostischen und therapeutischen Verfahren (umfassende homöopathische, phytotherapeutische, neuraltherapeutische, mikrobiologische Ordnungs- und Regelungstherapie). Dadurch komme es zwar auch zu Überschneidungen mit anderen Fachdisziplinen. Insgesamt erspare sie aber mit dem erhöhten Arzneimitteleinsatz im Gegensatz zu den übrigen Ärzten der Fachgruppe (Vergleichsgruppe) eine Vielzahl überflüssiger diagnostischer apparativer und verbaltherapeutischer Maßnahmen. Deshalb Hege sie mit ihrem Aufwand an ärztlichen Leistungen regelmäßig erheblich unter dem Fachgruppendurchschnitt. Dieser Minderaufwand kompensiere den Mehraufwand.

Die Klägerin unterschritt den Fachgruppendurchschnitt in den streitigen Quartalen bei den Sonderleistungen um 3 %, 29 %, 41 %, 471 und beim Gesamthonorar um 2 %, 25 %, 35 %, 39 %.

Durch Widerspruchsbescheide vom 9.6.1988 (Beschlüsse vom 30.3. 1988) wurden die Widersprüche der Klägerin bzgl der Quartale II/1985 bis IV/1985 zurückgewiesen, dagegen auf die Widersprüche des Beigeladenen zu 1 die Regresse angehoben auf 20 % = 10.165,38 DM (Quartal II/1985), 25 % – 13.528,32 DM (Quartal III/1985) und 10 % = 4.472,16 DM (Quartal IV/1985). Auf den Widerspruch der Klägerin bgzl des Quartals I/1986 wurde der Regreß auf 20 % = 9.671,16 DM der verursachten Arzneimittel kosten herabgesetzt.

Zur Begründung ist ausgeführt, der Anteil der homöopathischen Verordndungen sei vergleichsweise hoch. Die Überschreitungen seien jedoch nicht durch besondere Behandlungsmethoden, sondern dadurch verursacht, daß die Klägerin mehrere mögliche Therapiemethoden nebeneinander anwende, von denen jede für sich allein ausreiche und die sich im Falle von Homöopathie und Allopathie ohnehin gegenseitig ausschlössen. Außerdem behandele die Klägerin auch fachfremd und verstoße vor allem durch die Verordnung von Organpräparaten gegen die Arzneimittelrichtlinien. Bei der Prüfung der Unterlagen seien auch Doppel Verordnungen und nicht durch e...