LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 02.11.2004 - L 4 P 14/03

Revision beim BSG anhängig unter B 3 P 1/05 R

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ambulante Pflegeleistungen. Versorgungsvertrag. Einzugsbereich. personelle Anforderungen an Pflegedienste. selbständige Pflegehilfskräfte. Vergütung. Örtlicher Einzugsbereich. Fachliche Anleitung und Prüfung. Kooperationsvertrag. Geschäftsführung ohne Auftrag

Leitsatz (amtlich)

Ambulante Pflegedienste dürfen nur innerhalb des im Versorgungsvertrag festgelegten Einzugsbereichs Pflegeleistungen zu Lasten der Pflegekassen erbringen.

Selbständige dürfen jedenfalls dann nicht als Pflegekräfte eingesetzt werden, wenn sie nicht selbst die qualitativen Voraussetzungen des § 71 Abs. 1 und 3 SGB XI erfüllen.

Normenkette

SGB XI §§ 71-72, 75, 80, 71 Abs. 1, § 72 Abs. 1, 4 S. 3, § 75 Abs. 2 Nr. 8; BGB §§ 677, 683, 670

Verfahrensgang

SG Halle (Saale) (Aktenzeichen S 1 P 130/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.05.2006; Aktenzeichen B 3 P 1/05 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung von 3.785,60 DM für Pflegeleistungen hat, die er für die Versicherte der Beklagten K. J. in … L.-L. erbracht hat.

Der Kläger ist ein gemeinnütziger Verein mit Sitz in N., der für seine Mitglieder bundesweit Pflegeleistungen erbringt. Er ist in S.-A. von den Pflegekassen als ambulanter Pflegedienst zugelassen. In dem Rahmenvertrag nach § 75 des Sozialgesetzbuches – Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) zur ambulanten pflegerischen Versorgung zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger der Pflegedienste heißt es:

§ 6

Der Pflegebedürftige ist in der Wahl des Pflegedienstes frei. Wählt er einen Pflegedienst außerhalb des örtlichen Einzugsbereichs seines Wohn- bzw. Aufenthaltsortes, trägt er die evt. entstehenden Mehrkosten.

§ 9

Innerhalb ihres Einzugsbereiches sind die Pflegedienste im Rahmen ihrer personellen Möglichkeiten verpflichtet, die Pflegebedürftigen zu versorgen, die die Pflegeleistungen dieser Einrichtung in Anspruch nehmen wollen. Im Rahmen des Versorgungsauftrages hat jeder Pflegedienst die individuelle Versorgung der Pflegebedürftigen mit Pflegeleistungen jeder Zeit, bei Tag und Nacht einschl. an Sonn- und Feiertagen zu gewährleisten. Dies kann in Kooperation mit anderen Einrichtungen geschehen.

Pflegedienste, die Leistungen nach diesem Vertrag in Kooperation mit anderen Einrichtungen erbringen, schließen mit ihrem Kooperationspartner einen Kooperationsvertrag ab. Dieser ist den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich vorzulegen.

Die fachliche Verantwortung für die Leistungserbringung des Kooperationspartners trägt gegenüber den Pflegebedürftigen und den Pflegekassen der zugelassene Pflegedienst. Dieser rechnet auch die vom Kooperationspartner erbrachten Leistungen mit den Pflegekassen ab.

§ 19

Die Dienstpläne sind nachvollziehbar zu dokumentieren. Bei der Einsatzplanung des Personals sind

• die Arbeitszeit des Personals unter Berücksichtigung von Zeiten für Fortbildung und Teambesprechungen sowie die Ausfallzeiten insbesondere durch Krankheit und Urlaub,
• die Zeiten, die für die Versorgung der Pflegebedürftigen im Einzelfall einschließlich der dazu gehörenden Maßnahmen erforderlich sind,

• leitende, administrative und organisatorische Aufgaben

  sowie

• die im Rahmen der Kooperation auf regionaler Ebene wahrzunehmenden Aufgaben des Pflegedienstes

angemessen zu berücksichtigen.

§ 33

(1) Grundlage für die Festlegung der örtlichen Einzugsbereiche für die ambulante pflegerische Versorgung ist die kreisfreie Stadt oder der Landkreis. Für die Festlegung von Einzugsbereichen können kreisfreie Städte und angrenzende Landkreise sowie mehrere Landkreise zusammengefasst werden, um eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung anzubieten; dabei sind beispielsweise die Besiedlungsdichte, Altersstruktur, Topographie, soziale Infrastruktur und Landespflegeplanung sowie bestehende Versorgungsstrukturen zu berücksichtigen.

(2) Bei der Abgrenzung der Einzugsbereiche der Pflegedienste sollen auch die Einzugsbereiche angrenzender Bundesländer berücksichtigt werden.

In § 4 des Versorgungsvertrages nach § 72 SGB XI – ambulante Pflege – zwischen dem Kläger und den Landesverbänden der Pflegekassen heißt es:

(1) Der örtliche Einzugsbereich des Pflegedienstes umfasst:

Stadtgebiet N. und Altlandkreis

(2) Die Festlegung des örtlichen Einzugsbereichs schließt den Abschluss von Versorgungsverträgen mit anderen Pflegediensten zur Versorgung der Pflegebedürftigen im selben Einzugsbereich nicht aus.

(3) Der Pflegebedürftige ist jederzeit in der Wahl des Pflegedienstes frei. Wählt er einen Pflegedienst außerhalb des örtlichen Einzugsbereiches seines Wohn- und Aufenthaltsortes, können hierdurch entstehende Mehrkosten nicht gegenüber der Pflegekasse geltend gemacht werden.

In anderen Bundesländern hat der Kläger keine Zulassungsanträge gestellt, nach seinen Angaben weil er dann jeweils die in den dortigen Vert...