Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Fahrkostenerstattung. maximal zwölfmal jährlich stattfindende ambulante Behandlung
Leitsatz (amtlich)
Für ambulante Behandlungen, die maximal zwölfmal jährlich stattfinden, besteht kein Anspruch auf Fahrtkostenerstattung.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Fahrtkosten für ambulante Behandlungen.
Unter dem 6. November 2012 verordnete die Allgemeinmedizinerin K. dem 1938 geborenen und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Kläger Krankenbeförderung zur ambulanten Behandlung in der Urologischen Universitätsklinik H. (Stentwechsel im sechswöchigen Rhythmus). In seiner hierzu im Auftrag der Beklagten abgegebenen Stellungnahme vom 29. November 2012 schätzte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Sachsen-Anhalt ein, eine Fahrtkostenübernahme sei nicht möglich, da kein Ausnahmetatbestand entsprechend § 8 Krankentransport-Richtlinie (KrTransp-RL) gegeben sei. So sei einem Befundbericht Frau K. vom 20. November 2012 zu entnehmen, dass die ohne Einschränkung zurücklegbare Gehstrecke des an einem Zustand nach Rektumkarzinom leidenden Klägers bis zu 1 km betrage und er auch über keinen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) verfüge.
Mit Bescheid vom 6. Dezember 2012 lehnte die Beklagte die Übernahme von Fahrkosten unter Darlegung der nach § 8 KrTransp-RL nötigen Voraussetzungen daraufhin ab.
In einem Schreiben vom 12. Dezember 2012 führte die Urologische Universitätsklinik H. aus, die beim Kläger im Rahmen eines großen onkologischen Eingriffs gelegten Harnleiterhautfisteln müssten alle vier bis sechs Wochen mit Harnleiterschienen (Endoureterkathetern) abgeleitet werden. Geschehe dies nicht, sei die Nierenfunktion des Klägers dauerhaft gefährdet. Zudem sei dieser mit einer Urostoma (künstlicher Blasenausgang) im Bereich des linken Unterbauches versorgt, was zusätzlich die Anreise von L. nach H. erschwere.
Die Beklagte wertete dieses Schreiben als Widerspruch des Klägers und wies diesen nach nochmaliger Einschaltung des MDK (der im Ergebnis bei seiner Bewertung vom 29. November 2012 verblieb) unter Vertiefung ihrer bisherigen Ausführungen mit Widerspruchsbescheid vom 25. März 2013 als unbegründet zurück. Es läge weder eine hohe Behandlungsfrequenz im Sinne von § 8 Abs. 1 und 2 KrTransp-RL vor noch seien die Merkzeichen aG, Bl oder H bzw. eine Pflegestufe 2 oder 3 bekannt. Auch eine vergleichbare Einschränkung der Mobilität sei beim Kläger nicht gegeben.
Hiergegen hat der Kläger am 22. April 2013 vor dem Sozialgericht (SG) Halle Klage erhoben und die Ansicht vertreten, die Voraussetzungen des § 60 Abs. 2 Nr. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) seien erfüllt. Nach der Behandlung in H. sei er fahruntüchtig. Eine Straßenbahn könne er für die Fahrten nicht benutzen. Sowohl links als auch rechts trage er Beutel mit Flüssigkeit (links ca. ¼ Liter, rechts ca. ½ Liter), mit deren er nirgends anstoßen dürfe. Die Fahrt dauere etwa zwei Stunden. In diesem Zeitraum müsse er regelmäßig eine Toilette aufsuchen. Würde er nicht zur Universitätsklinik anreisen, sei eine stationäre Behandlung unabdingbar.
Der Kläger hat für den Zeitraum Januar 2013 bis März 2016 Quittungen über Fahrtkosten vorgelegt, aus denen sich insgesamt ein Betrag von rund 2.510,00 EUR ergibt.
Das SG hat vom Allgemeinmediziner Dr. B., dem Krankenhaus S. H., der Urologischen Universitätsklinik H. sowie der Internistin Dipl.-Med. N. Befundberichte (nebst weiteren beigefügten medizinischen Unterlagen) beigezogen.
Mit Urteil vom 16. August 2016 hat das SG die Klage abgewiesen und hierzu in den Gründen ausgeführt: Die Fahrtkosten des Klägers seien nicht nach § 60 Abs. 2 Nr. 4 SGB V erstattungsfähig, da durch den Katheterwechsel in H. keine sonst gebotene stationäre Krankenhausbehandlung ersetzt werde. Sowohl eine voll- als auch teilstationäre Behandlung sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht auf eine Erledigung innerhalb eines Tages angelegt (Urteil vom 4. März 2004 - B 3 KR 4/03 R - juris). Gerade dies sei hier aber der Fall. Der vom Kläger verfolgte Anspruch lasse sich mangels hoher Behandlungsfrequenz auch nicht auf § 8 Abs. 2 KrTransp-RL stützen (vgl. Urteile des Senats vom 17. Dezember 2015 - L 6 KR 31/13 - und 16. April 2015 - L 6 KR 49/14 - jeweils juris). Die in § 8 Abs. 3 KrTrans-RL genannten Voraussetzungen (bestimmte Merkzeichen nach dem Schwerbehindertenrecht bzw. Feststellung einer Pflegestufe II oder III) erfülle der Kläger ebenfalls nicht; eine entsprechende Mobilitätseinschränkung liege bei ihm weder nach seinem Vortrag noch den eingeholten Befundberichten vor. Denn die angegebenen Fahrthindernisse seien mit Beeinträchtigungen im Sinne der Merkzeichen aG, Bl und H bzw. der Pflegestuf...