Kurzbeschreibung
Muster aus: av.1591 Anwaltformulare Verkehrsrecht, Tietgens-Nugel, 8. Aufl. 2020 (Deutscher Anwaltverlag)
Muster 1.2: Fragebogen zum Unfallgeschehen
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und senden/übergeben uns diesen, um uns einen ersten Überblick zu dem Sachverhalt zu geben und die zügige Bearbeitung Ihres Verkehrsunfalls zu gewährleisten. Die von Ihnen angegebenen Daten werden zum Zwecke der Bearbeitung dieses Mandates gespeichert.
I) Persönliche Angaben:
1. Angaben zur Person
| Name: _________________________ |
Beruf: _________________________ |
| Vorname: _________________________ |
Telefon: _________________________ |
| Geburtsdatum: _________________________ |
Mobil: _________________________ |
| Adresse: _________________________ |
E-Mail: __________________________________________________ |
| Bankverbindung: _________________________ |
|
Vorsteuerabzugsberechtigung? □ Ja □ Nein
2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen
| Kfz-Haftpflichtversicherung: _________________________ |
|
| Firmenadresse: _________________________ |
|
| Versicherungsnummer: _________________________ |
|
| Vollkasko □ bzw. Teilkasko □ |
Rechtsschutz: _________________________ |
| Versicherung: _________________________ |
Versicherungs-Nr.: _________________________ |
| Versicherungs-Nr.: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
| Versicherungsnehmer: _________________________ |
Versicherungsnehmer: _________________________ |
| Adresse: _________________________ |
|
| Selbstbehalt: _________________________ EUR |
|
II) Angaben zum Unfallgeschehen
| Unfalltag: _________________________ |
Unfallzeit: _________________________ |
| Unfallort: _________________________ |
|
| Eigenes Kraftfahrzeug: |
Gegnerisches Kraftfahrzeug: |
| Kennzeichen: _________________________ |
Kennzeichen: _________________________ |
| Fahrzeugtyp: _________________________ |
Fahrzeugtyp: _________________________ |
| Eigentümer: _________________________ |
Halter: _________________________ |
| Adresse: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
| Fahrer: _________________________ |
Fahrer: _________________________ |
| Adresse: _________________________ |
Adresse: _________________________ |
Ggf. Besonderheiten (z.B. Eigentümer nicht identisch mit dem Halter, Leasingfahrzeug etc.): _________________________
Gegnerische Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung:
Firma: _________________________
Adresse: _________________________
Versicherungs-Nr.: _________________________
Schadennummer: _________________________
Oder: Daten aus beigefügten Schreiben ersichtlich: □ Ja
Ggf. weitere Unfallbeteiligte (Name, Adresse, Fahrzeug + Kennzeichen, Versicherung etc): _________________________
Zeugen:
| 1. Zeuge |
2. Zeuge |
| Name: _________________________ |
Name: _________________________ |
| Anschrift: _________________________ |
Anschrift: _________________________ |
| Telefon: _________________________ |
Telefon: _________________________ |
Ggf.: Weitere Zeugen gem. Beiblatt? □ Ja
Unfallgeschehen:
Bitte schildern Sie den Unfallhergang so genau wie möglich:
_________________________
Unfallskizze
Bitte fertigen Sie zur Veranschaulichung eine Unfallskizze auf einem gesonderten Blatt an.
Bilder und Videoaufzeichnungen:
Gibt es eine Aufnahme aus einer Dashcam zum Unfallgeschehen? _________________________
Haben Sie Lichtbilder am Unfallort angefertigt? _________________________
Polizeiliche Unfallaufnahme
| Polizeidienststelle: _________________________ |
Aktenzeichen: _________________________ |
| Adresse: _________________________ |
|
III) Angaben bei Fahrzeugschäden
| Fahrzeug repariert? □ Ja □ Nein |
Vorsteuerabzugsberechtigung? □ Ja □ Nein |
| Wenn ja: |
Mietwagen genommen? □ Ja □ Nein |
Zeitraum: _________________________ Tage |
| |
Täglicher Fahrbedarf über 25 km hinaus? □ Ja □ Nein |
| Gutachter bereits beauftragt/Gutachten erfolgt? □ Ja □ Nein |
| Wenn ja: |
Gutachter bereits bezahlt? □ Ja □ Nein |
| |
Sicherheitsabtretung erfolgt? □ Ja □ Nein |
IV) Angaben bei Personenschäden
| Name der verletzten Person: _________________________ |
| Ggf. persönliche Daten (Anschrift, Telefon, etc.): _________________________ |
| Beruf und Einkommen: _________________________ |
| Ärztliche Erstbehandlung: |
ggf.: Daten aus Bericht ersichtlich □ |
| Klinik/Arzt: _________________________ |
|
| Adresse: _________________________ |
|
| Verletzungen: _________________________ |
|
| Ärztliche Folgebehandlung (insb. "Hausarzt"): |
ggf.: Daten aus Bericht ersichtlich □ |
| Klinik/Arzt: _________________________ |
|
| Adresse: _________________________ |
|
| Verletzungen: _________________________ |
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| Weiter verbleibende Beschwerden: _________________________ |
| Arbeitsunfähigkeit über _________________________ Wochen; ärztlich attestiert □ Ja □ Nein |
| Besteht eine Krankenversicherung? □ Ja (gesetzlich) □ Ja (Privat) □ Nein |
| Ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit? □ Ja □ Nein |
| Wenn ja: Name und Adresse der Berufsgenossenschaft: _________________________ |
V) Weitere Unterlagen als Anhang
Bitte fügen Sie auch die als Anhang angeführten Unterlagen bei, sofern diese bei Ihnen vorhanden sind, und markieren dies jeweils mit einem Kreuz:
| □ |
Unfallskizze |
□ |
Bilder vom Unfallort |
| □ |
Gutachten/Reparaturrech... |