Muster 18.1: Freiwilliger Gesundheitsfragebogen

Kurzbeschreibung

Muster aus: Fahrerlaub_anw_Beratung_Aufl6

Muster 18.1: Freiwilliger Gesundheitsfragebogen

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Anlage

zum Antrag des

_________________________	_________________________	_________________________
(Name)	(Vorname)	(Geburtsdatum, Geburtsort)

auf Erteilung der Fahrerlaubnis der Klassen A/A1/B/BE/T/L/M

Freiwillige Angaben über den Gesundheitszustand

Hinweis:

Nach § 22 Abs. 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung hat die Fahrerlaubnisbehörde zu ermitteln, ob Bedenken gegen die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen bestehen. Sie werden deshalb gebeten, diese Anlage wahrheitsgemäß auszufüllen. Bei späterem Bekanntwerden von Eignungsmängeln, die bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung bestanden haben, müssen Sie mit einschneidenden Maßnahmen, die erhebliche Kosten nach sich ziehen können, rechnen.

Bei mir liegt eine

							ja*	nein**
1.	Schwerhörigkeit/Gehörlosigkeit/Gleichgewichtsstörung						(…)	(…)
2.	Bewegungsbehinderung (z.B. von Gliedmaßen)						(…)	(…)
3.	Herz- und/oder Gefäßkrankheit (z.B. hoher Blutdruck)						(…)	(…)
4.	Zuckerkrankheit						(…)	(…)
5.	Krankheit des Nervensystems (z.B. Störungen der Hirntätigkeit)						(…)	(…)
6.	psychische (geistige) Störung (z.B. Psychose)						(…)	(…)
7.	Nierenerkrankung (z.B. Niereninsuffizienz)						(…)	(…)
vor.
Ich bin bzw. war wegen einer Suchtkrankheit
		– Konsum von Alkohol					(…)	(…)
		– Konsum von Betäubungsmitteln,					(…)	(…)
		– Missbrauch anderer psychoaktiv wirkender Stoffe oder Arzneimittel					(…)	(…)
		in	(…)	ambulanter	(…)	stationärer	Behandlung.

* Zutreffendes bitte ankreuzen.

** Unzutreffendes bitte streichen.^[1]

[1] Nach Bode/Winkler (Hrsg.), Fahrerlaubnis: Eignung, Entzug, Wiedererteilung, 5. Aufl. 2006, S. 643.