OLG Frankfurt am Main Urteil vom 10.01.2007 - 7 U 193/05

Leitsatz (amtlich)

Zur Wirksamkeit einer Klausel, mit der Versicherungsleistungen für ambulante oder stationäre Psychotherapien von der vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig gemacht werden.

Normenkette

AGBG § 23; MB/KK § 4

Verfahrensgang

LG Frankfurt am Main (Aktenzeichen 2-23 O 184/05)

Gründe

I. Der Kläger, der bei der X in... (X) gesetzlich krankenversichert ist, unterhält bei der Beklagten seit Februar 1994 eine Ergänzungsversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung in den Tarifen AM 9 und SM 9. Nach dem Tarif SM 9 Ziff. 2.1.1 sind bei stationärer Heilbehandlung erstattungsfähig nach vorheriger Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung u.a. Aufwendungen für Mehrkosten der Unterkunft im Zweibett- oder Einbettzimmer und für wahlärztliche Leistungen, und zwar zu 100 %, soweit sie nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verblieben sind. Im Eingang des Ergänzungstarifs wurde darauf hingewiesen, dass die allgemeinen Versicherungsbedingungen auch die MB/KK 94 und die Tarifbedingungen der Beklagten umfassen. In § 4 Abs. 7 wurde bestimmt:

"Bei ambulanter und stationärer Psychotherapie wird nur geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat."

Die Leistungspflicht ist eingeschränkt für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.

Der Kläger wurde am 10.8.2001 bei einem Verkehrsunfall schwer verletzt. Infolge dessen leidet er unter seelisch-geistigen Beeinträchtigungen im Sinne eines hirnorganischen Syndroms und einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Albträumen und bildhaften Szenen im Wacherleben. Er unterzog sich deshalb einer psychiatrischen Behandlung vom 15.3.2002 bis 26.3.2004 bei Dr. A und ab dem 4.2.2003 einer neurologisch-psychiatrischen Behandlung bei Dr. B. Die Kosten hierfür wurden nach Genehmigung von der X übernommen. Die Beklagte hatte hierzu keine Zuzahlungen zu erbringen.

Am 27.1.2004 unterzog sich der Kläger einer Untersuchung durch den ärztlichen Direktor der Klinik Y Prof. C, der in einem Schreiben vom 5.2.2004 an die X darlegte, dass eine stationäre Therapie unbedingt erforderlich sei und um Genehmigung bat. Eine Durchschrift des Schreibens wurde der Beklagten übermittelt. Der Kläger wurde sodann stationär in der Zeit vom 30.3. bis 17.5.2004 in der Klinik Y aufgenommen. Die gesetzliche Krankenkasse genehmigte die Behandlung und übernahm einen Teil der entstandenen Kosten. Die Beklagte schrieb am 20.4.2004, dass sie den Leistungsanspruch prüfen werde, aber noch keine ausreichende Basis habe. Sie bat um Übersendung eines Verlaufs- und Entlassungsberichts. Am 26.5.2004 lehnte sie die Erbringung von Leistungen mit der Begründung ab, dass die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen sei. Die Behandlung habe einer stationären Rehabilitationskur entsprochen. In einem Telefongespräch des Klägers mit der Mitarbeiterin D der Beklagten, teilte ihm diese mit, dass bei der Vorlage eines Entlassungsberichts erneut geprüft und evt. gezahlt werde. Am 28.6.2004 unterrichtete die Klinik Y die X darüber, dass eine erneute stationäre Aufnahme des Klägers geplant sei, wovon eine Nachricht an die Beklagte übermittelt wurde. Diese teilte am 7.7.2004 mit, dass sie nach wie vor davon ausgehe, dass eine psychosomatische Rehabilitationskur durchgeführt worden sei, und lehnte auch für die geplante weitere stationäre Aufnahme die Kostenübernahme ab. Gleichzeitig wies sie erstmals darauf hin, dass bei stationärer Psychotherapie von ihr Leistungen nur erbracht werden, wenn vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage des Versicherers vorliege. Der Kläger unterzog sich einer weiteren stationären Behandlung in der Zeit vom 15.7. bis 12.8.2004, die die GKV genehmigte.

Mit der Klage hat der Kläger die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der von der GKV nicht übernommenen Kosten beider stationärer Behandlungen in der Klinik Y verfolgt. Er hat die Auffassung vertreten, dass die Beklagte nach den vereinbarten Tarifen einzutreten habe, wenn die GKV geleistet habe. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten seien ihm nicht übermittelt worden und deshalb nicht Vertragsbestandteil geworden. Die stationären Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen und hätten auch nicht in einer Kurklinik stattgefunden. Die Zahlungspflicht der Beklagten sei nicht wegen einer fehlenden vorherigen Zustimmung ausgeschlossen. Eine solche sei in den speziellen Tarifen AM 9/SM 9 nicht vorgesehen gewesen. Überdies sei die vorherige Zustimmung in dem Schreiben vom 4.9.2001 erteilt worden. Darüber hinaus sei ihm mehrfach telefonisch von Mitarbeitern der Beklagten zugesagt worden, dass die Beklagte leisten werde. Er habe auch darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte Leistungen erbringen werde, wenn die GKV eingetreten sei. Das sei in der Vergangenheit auch so gehandhabt worden.

Die Beklagte hat ihre Lei...