Leitsatz (amtlich)
Machen die Allgemeinen Bedingungen einer privaten Krankenversicherung die Erstattung von Kosten einer Psychotherapie von einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig, so ist dessen Berufung auf das Fehlen einer solchen Zusage trotz der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung dann nicht treuwidrig, wenn ihm vor Behandlungsbeginn keine Gelegenheit zu deren Prüfung eingeräumt worden ist.
Verfahrensgang
LG Köln (Urteil vom 10.02.2010; Aktenzeichen 23 O 283/07) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten werden das am 10.2.2010 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des LG Köln - 23 O 283/07 - geändert und die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Gründe
(Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß den §§ 540 Abs. 2, 313a ZPO abgesehen.)
Die zulässige Berufung hat auch in der Sache Erfolg. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 7.986,25 EUR nicht zu. Hierfür kann dahinstehen, ob die in der T. Klinik in N. durchgeführte psychotherapeutische Behandlung des Klägers medizinisch notwendig war. Die Beklagte ist jedenfalls gem. § 4 Ziff. 7 der zwischen den Parteien vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) leistungsfrei. Nach dieser Bestimmung wird bei ambulanter oder - wie hier - stationärer Psychotherapie nur geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat. An einer solchen Zusage fehlt es vorliegend. Entgegen der von dem Kläger vertretenen Auffassung bestehen gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 7 AVB keine Bedenken (nachfolgend unter 1.); es stellt sich auch nicht als treuwidrig (§ 242 BGB) dar, dass sich die Beklagte auf die Ausschlussklausel beruft (hierzu nachfolgend unter 2.).
1. Bedenken gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 7 AVB bestehen nicht, insbesondere liegt kein Verstoß gegen § 307 Abs. 1 BGB vor. Nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des BGH (VersR 1999, 745) wird mit der Klausel dem Versicherer kein ungebundenes Entscheidungsrecht über die Zusage der Versicherungsleistungen ausbedungen. Die Voraussetzungen einer Zusage sind vielmehr stets dann gegeben, wenn sich die psychotherapeutische Behandlung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusage als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen darstellt. Die dem Versicherer damit verschaffte, an die Kriterien des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB gebundene Vorprüfungsmöglichkeit führt zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung der Rechte des Versicherungsnehmers. Sie ist vielmehr geeignet, Streitigkeiten vorzubeugen, die sich sonst erst beim vom Versicherungsnehmer zu führenden Beweis des Eintritts des Versicherungsfalles ergeben könnten. Damit trägt die Klausel der von ihr erfassten besonderen Art der Heilbehandlung Rechnung, innerhalb derer es unterschiedliche Behandlungs- und Anwendungsformen je nach Art der Erkrankung gibt und die schon deshalb eine vorherige Abstimmung zwischen den Parteien des Versicherungsvertrages über die zu erbringenden Versicherungsleistungen nahelegt. Aus § 4 Abs. 7 AVB ergibt sich deshalb weder eine Gefährdung des Vertragszwecks der hier vorliegenden Krankheitskostenversicherung (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB), noch lässt die Klausel sonst eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers erkennen (vgl. auch hierzu BGH, a.a.O., zu einer mit der vorstehenden Klausel entsprechenden Regelung in einem Krankenversicherungsvertrag sowie Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 4 MB/KK 2009, Rz. 10).
2. Es ist auch nicht treuwidrig, dass sich die Beklagte auf den Ausschlussgrund des § 4 Ziff. 7 AVB beruft.
a) Vor dem Hintergrund, dass der Versicherer im Falle der medizinischen Notwendigkeit der psychotherapeutischen Heilbehandlung zur Erteilung einer Zusage verpflichtet ist, spricht auch nach Auffassung des Senats einiges für die Annahme einer Treuwidrigkeit, wenn tatsächlich die medizinische Notwendigkeit der Psychotherapie feststeht und der Versicherer vor Behandlungsbeginn zumindest die Möglichkeit der Prüfung hatte (vgl. hierzu Urteil des OLG Köln - 5. Zivilsenat - vom 10.1.2007 - 5 U 38/05). Vor dem Hintergrund des oben dargelegten Schutzzwecks der streitigen Klausel, dem Versicherer eine Vorprüfungsmöglichkeit einzuräumen, kommt eine Treuwidrigkeit aber nicht in Betracht, wenn dem Versicherer vor Behandlungseintritt keine Gelegenheit zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit eingeräumt worden ist (vgl. auch hierzu OLG Köln - 5. Zivilsenat -, a.a.O.; AG Duisburg, RuS 2000, 341 [342]). Würde eine Treuwidrigkeit bereits dann angenommen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war, ohne dass dem Versicherer vorher eine Prüfungsmöglichkeit eingeräumt worden ist, würde die Klausel leerlaufen. Vorliegend hat der Kläger aber der Beklagten vor Antritt seiner Behandlung keine Prüfung ermöglicht. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem nicht nachgelassenen Schriftsatz des Klägers vom 24.9.2...