Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankheitskostenversicherung: beschränkte Erstattung bei Zahnersatz und Kieferorthopädie
Leitsatz (amtlich)
1. Verspricht ein Versicherer nur 75 % Erstattung
"bei Zahnersatz (z.B. Prothesen, Brücken), Zahnkronen
und Kieferorthopädie
[mit dem Zusatz:]
Als Zahnersatz gelten auch vorbereitende Maßnahmen.",
so ist diese Regelung hinreichend transparent und auch sonst wirksam.
2. Die Klausel erfasst die Leistungen, die mit der Versorgung mit Zahnersatz oder Zahnkronen oder der kieferorthopädischen Versorgung einhergehen (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 04.04.2000 - 4 U 71/99 - Rn. 6, juris), insbesondere auch eine Implantatversorgung, welche der Eingliederung einer Vollkrone dient.
Tenor
Die Berufung ist nach dem Hinweisbeschluss zurückgenommen worden.
Der Senat beabsichtigt, die Berufung des Klägers gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.
Es wird Gelegenheit gegeben, binnen drei Wochen Stellung zu nehmen.
Gründe
Die Berufung des Klägers hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung, und eine Entscheidung des Berufungsgerichts ist weder zur Fortbildung des Rechts noch zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich. Auch aus sonstigen Gründen ist eine mündliche Verhandlung nicht geboten.
I. Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer für sich und seine Ehefrau seit 1987 bestehenden Krankheitskostenvollversicherung auf Erstattung von Rechnungen des Zahnarztes Dr. M aus D in Anspruch.
In den Tarifbedingungen der Beklagten heißt es zum vereinbarten Tarif ZM 3 zu Ziffer 2.1:
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen.
Unter Ziffer 2.2 ist ausgeführt:
"Die Aufwendungen werden ersetzt
(...)
c) nach ZM 3
bei Zahnersatz (z.B. Prothesen, Brücken), Zahnkronen
und Kieferorthopädie 75 %.
Als Zahnersatz gelten auch vorbereitende Maßnahmen."
Wegen des weiteren Inhalts der Tarifbedingungen wird auf die Anlage K 2 zur Klageschrift verwiesen.
Das LG hat nach teilweiser Klagerücknahme und übereinstimmender Erledigung des Rechtsstreits infolge Nacherstattungen der Beklagten der noch iHv 1.124,98 Euro rechtshängigen Klage nur zu einem Betrag von 4,02 Euro stattgegeben und sie im Übrigen abgewiesen.
Die noch offenen Rechnungsbeträge seien entgegen der vom Kläger vertretenen Ansicht mit Ausnahme eines Konsiliums sämtlich dem Bereich Zahnersatz zuzuordnen, der nur zu 75 % zu erstatten sei.
Wegen der weiteren Begründung des LG wird auf die Entscheidungsgründe des Urteils Bezug genommen.
Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger die vom LG verneinten Erstattungsansprüche weiter.
Er meint, die Leistungskürzungen der Beklagten seien nicht durch die Klausel zu Ziffer 2.2 lit c) der Tarifbedingungen gerechtfertigt, weil diese Klausel unwirksam sei.
Die Regelung sei iSd § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB intransparent, weil der durchschnittliche Versicherungsnehmer die Abgrenzung von Zahnersatz, Zahnkronen und Kieferorthopädie von sonstigen zahnärztlichen Leistungen nicht vornehmen und insbesondere nicht erkennen könne, welche Leistungen zu den insoweit "vorbereitenden Maßnahmen" gehören. Auf die Systematik der GOZ dürfe bei der Auslegung nicht abgestellt werden, weil auf diese in den AVB nicht Bezug genommen werde. Als Risikobegrenzungsregelung sei die Klausel eng auszulegen.
Zumindest gingen Zweifel bei der Auslegung der Klausel gem. § 305c Abs. 2 BGB zu Lasten der Beklagten. Maßgeblich sei insoweit die kundenfeindlichste Auslegung.
Im Hinblick auf die im einzelnen noch streitigen Rechnungen trägt der Kläger wie folgt vor:
Rechnung K 7, Ziffer 232 GOZ:
Das abgerechnete "Wiederherstellen einer Krone" unterfalle nicht dem in Ziffer 2.2 genannten Zahnersatz, weil dort nur von "Zahnkronen" die Rede sei. Ebenso wenig seien die abgerechneten Auslagen des Zahnarztes für zahntechnische Leistungen in der Klausel genannt. Die Begrenzung der Erstattung auf 75 % sei eine Risikobegrenzung, die eine enge Auslegung erfordere.
Rechnung K 12, Fremdlaborkosten:
Dazu gelte entsprechendes, der Erstattungssatz von 75 % greife nicht, weil Laborkosten in der Klausel nicht genannt seien.
Rechnung K 14, Zahn 36:
Es gehe um vorbereitende Maßnahmen für die Eingliederung einer Zahnkrone. Eine Erstattung zu nur 75 % komme nicht in Betracht. Einerseits sei die Klausel intransparent, weil sich nicht abgrenzen lasse, welche Leistungen zur Vorbereitung gehörten, und dem Versicherer so die Möglichkeit eröffne, sämtliche einem Zahnersatz zeitlich vorangehenden Behandlungsschritte nur zu 75 % zu erstatten. Im Übrigen sei der Zahn 36 mit einer Krone versorgt worden, so dass es nicht um vorbereitende Maßnahmen zum Zahnersatz iSd Klausel gehen könne. Vorbereitende Maßnahmen für Zahnkronen seien in der Klausel nicht genannt. Entsprechendes gelte für die insoweit abgerechneten Eigenlaborkosten.
Rechnung K 16:
Auch hier gehe es um vorbereitende Maßnahmen für eine Zahnkrone und nicht um Zahnersatz. Nur insoweit greife aber für vorbereitende Maßnahmen der Erstattungssatz von nur 75 %. Ein Langzeitprovisorium ersetze k...