Leitsatz (amtlich)
1. Dem Krankenhaus ist eine Abrechnung seiner Leistungen nach dem allgemeinen DRG-Fallpauschalenkatalog 2006 verwehrt, wenn die mit dem Krankenhaus gem. § 11 KHEntgG vereinbarten Fallpauschalen die dem Patienten gegenüber erbrachte Leistung vollständig erfassen und also keine Regelungslücke vorliegt, die durch die Anwendung des allgemeinen Fallpauschalenkatalogs zu schließen wäre.
2. Dem gem. § 116 SGB X in Anspruch genommenen Haftpflichtversicherer aus §§ 823, 249 BGB, 7, 17 StVG, 3 PflVersG a.F. steht ggü. dem Krankenversicherer der Einwand offen, dass der zu erstattende Rechnungsbetrag im Verhältnis des Krankenversicherers zum Krankenhaus nach den insoweit geltenden Vereinbarungen nicht geschuldet war.
3. Dagegen sind dem Haftpflichtversicherer alle Einwendungen abgeschnitten, die sich gegen die Höhe der Zahlungspflicht aus den Vereinbarungen zwischen den am System der Krankenhausfinanzierung beteiligten Leistungsträgern richten, etwa der Einwand, der Betrag für die abgerechnete Krankenhausleistung sei unangemessen hoch und nicht sachgerecht.
Verfahrensgang
LG Arnsberg (Urteil vom 08.05.2008; Aktenzeichen 4 O 467/07) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 8.5.2008 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des LG Arnsberg unter Zurückweisung der weitergehenden Berufung so abgeändert:
Die Beklagten werden verurteilt, an die Klägerin als Gesamtschuldner 1.750,42 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 30.1.2007 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits erster Instanz und des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin zu 72 % und die Beklagten zu 28 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 6.362,84 EUR festgesetzt.
Gründe
I. Die Klägerin verlangt von den Beklagten Erstattung ihrer an das N-Krankenhaus in X geleisteten Zahlungen für die Krankenhausbehandlung des Versicherungsnehmers Q I, die mit einer Fallpauschale nebst Zuschlägen abgerechnet worden ist.
Q I war am 16.11.2006 als Motorradfahrer bei einem Verkehrsunfall verletzt worden. Unfallgegner war der Beklagte zu 1), dessen Fahrzeug bei der Beklagten zu 2) haftpflichtversichert war. Der Verletzte wurde kurz nach dem Unfall um 16:26 Uhr im N-Krankenhaus eingeliefert. In der Sterbeurkunde ist der 16.11., 16:45 Uhr als Zeitpunkt des Todes angegeben.
Die Beklagte zu 2) hatte die Haftung für die Unfallfolgen dem Grunde nach anerkannt. Das N-Krankenhaus rechnete unter dem 11.1.2007 ggü. der Klägerin als Krankenversicherung des Unfallopfers auf Grundlage eines Basisfallwertes von 3.706,80 EUR und einer "DRG-relevanten Verweildauer" von 1 die DRG-Fallpauschale "W60Z: Polytrauma, verstorben [5 Tage nach Aufnahme" mit 6.342,33 EUR ab. Darüber hinaus wurden Zuschläge (Zuschlag für Ausbildung, Qualitätssicherungspauschale, Zuschlag für Abschaffung AIP und Arbeitszeitverbesserung, Systemzuschlag (GBA) sowie DRG-Systemzuschlag stationär) i.H.v. insgesamt 23,05 EUR abgerechnet. Daraus ergab sich ein Rechnungsbetrag von 6.365,38 EUR.
Darauf zahlte die Klägerin nach Abzug eines Betrages von 2,54 EUR gem. § 140d SGB V an das Krankenhaus 6.362,84 EUR. Mit Schreiben vom 26.1.2007 forderte die Klägerin die Beklagte zu 2) zur Erstattung des gezahlten Betrages bis zum 23.2.2007 auf.
Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, dass die Abrechung auf Basis einer Fallpauschale nach § 17b KHG bzw. der Fallpauschalenvereinbarung 2006 (FPV 2006) vom 13.9.2005 zulässig und geboten gewesen sei. Es handele sich um die einzig gesetzlich vorgesehene Abrechnungsmethode. Der Verstorbene sei bis zu seinem Tod entsprechend den medizinischen Notwendigkeiten behandelt worden. Deshalb sei die Abrechnung einer Fallpauschale W60Z zutreffend gewesen.
Eine Ermäßigung der abgerechneten Fallpauschale wegen der geringen Behandlungsdauer sei nicht angezeigt. Ebenso wenig könne nach anderen Grundsätzen abgerechnet werden. Bei der gesetzlich vorgeschriebenen Pauschalierung sei zu berücksichtigen, dass dies zu einer "Mischkalkulation" führe, die sich im einen Fall zugunsten des Schädigers auswirken könne und im anderen Fall zu seinen Lasten.
Die Klägerin hat beantragt, die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an sie 6.362,84 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 30.1.2007 zu zahlen.
Die Beklagten haben beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie haben die Auffassung vertreten, dass eine Fallpauschale nicht hätte abgerechnet werden dürfen. Die Fallpauschalen seien nur im Verhältnis der Krankenkasse zu den Krankenhäusern vereinbart. Das Fallpauschalensystem könne nicht dazu führen, die an dieser Vereinbarung Unbeteiligten unangemessen zu benachteiligen. Es liege damit ein unzulässiger Vertrag zu Lasten Dritter vor. Die gesetzliche Regelung der Fallpauschalen sei vor diesem Hintergrund auch nicht abschließend, sondern lasse Raum für eine Korrektur im Einzelfall, ggf. unter Anwendung der §§ 242, 315 BGB.
Die abgerechnete Fallpauschale ...