OLG Köln Urteil vom 06.08.2008 - 5 U 245/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Krankenversicherung: Erstattungsanspruch von Kosten des stationären Aufenthalts in Privatkliniken

Leitsatz (amtlich)

In der Krankheitskostenzusatzversicherung, nach der im Falle einer stationären Heilbehandlung u.a. "die Mehrkosten der Unterkunft Zwei- oder Einbettzimmer, wahl- und belegärztliche Leistungen" erstattet werden, besteht kein Anspruch auf Erstattung der Differenz zwischen den Kosten, die der Träger eines privaten Krankenhauses dem Patienten (VN) neben den gesondert berechneten Wahlarztleistungen nach Maßgabe einer selbstdefinierten Fallpauschale oder eines vereinbarten Tagespflegesatzes in Rechnung stellt und dem Betrag, den der gesetzliche Krankenversicherer dem Patienten auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen (DRG-Fallpauschale oder tagesgleicher Pflegesatz) erstattet.

Normenkette

VVG § 178b a.F.; VVG 2008 § 192

Verfahrensgang

LG Köln (Urteil vom 07.11.2007; Aktenzeichen 23 O 324/04)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 7.11.2007 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des LG Köln - 23 O 324/04 - abgeändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin mit Ausnahme der Kosten der Streithelfer, die jene selbst zu tragen haben.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenzusatzversicherung nach dem Tarif SM 9. Danach erstreckt sich der Versicherungsschutz auf stationäre Heilbehandlungen, wobei nach Ziff. 2.1.1 der Tarifbedingungen nach vorheriger Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ersatzfähig folgende Aufwendungen sind:

• Mehrkosten der Unterkunft Zwei- oder Einbettzimmer
• Neben dem Unterkunftszuschlag berechenbarer Zuschlag für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss, Radio- und Fernsehgerät
• Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen
• Leistungen der Beleghebamme/des Belegentbindungspflegers
• Transport - jeweils bis 100 Kilometer - im Krankenwagen zum und vom Krankenhaus, im Rettungshubschrauber zum Krankenhaus.

Die Klägerin unterzog sich im April 2003 in der B-Klinik in N. einer Knieoperation. Für den stationären Aufenthalt stellte die Klinik 7.669,27 EUR in Rechnung. Hiervon erstattete der gesetzliche Krankenversicherer der Klägerin, die XOGBetriebskrankenkasse, 4.324,12 EUR. Wegen der übrigen Kosten (3.345,15 EUR) verlangt die Klägerin Erstattung seitens der Beklagten. Am 11.11.2003 kam es zu einem weiteren stationären Aufenthalt in der B-Klinik, für den diese 691,79 EUR in Rechnung stellte. Auch wegen dieser Kosten verlangt die Klägerin Erstattung, soweit nicht der gesetzliche Krankenversicherer bezahlt hat. Die während der stationären Aufenthalte erbrachten ärztlichen Leistungen wurden der Klägerin von den behandelnden Ärzten nach Maßgabe der GOÄ gesondert in Rechnung gestellt. Insoweit erstattete die Beklagten die Kosten im Wesentlichen. Soweit die nicht erstatteten Beträge Gegenstand der Klage waren, sind sie durch das angefochtene Urteil und einen Teilvergleich erledigt worden.

Das LG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Aufwendungen für den stationären Aufenthalt (Rechnungen der B-Klinik) zu erstatten, soweit sie nicht von dem gesetzlichen Krankenversicherer erstattet worden sind (insgesamt 4.036,94 EUR).

Dagegen wendet sich die Beklagte mit der Berufung. Sie meint, hierzu sei sie schon nach dem versicherten Tarif nicht verpflichtet.

II. Die Berufung ist begründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der noch streitgegenständlichen Krankenhauskosten. Sie hat mit der Beklagten einen Ergänzungstarif für HLW-Versicherte vereinbart, nach dem sich die Beklagte ausdrücklich und unmissverständlich (lediglich) verpflichtet hat, neben genau bezeichneten, hier nicht interessierenden Leistungen, wahl- und belegärztliche Leistungen sowie Mehrkosten der Unterkunft Zwei- oder Einbettzimmer zu erstatten, nicht die allgemeinen Krankenhausleistungen (DRG - Fallpauschale oder tagesgleiche Pflegesätze). Würde sich die Klägerin in einem der Bundespflegesatzverordnung unterliegenden Krankenhaus behandelt lassen haben, hätte ihre gesetzliche Krankenkasse die allgemeinen Krankenhausleistungen entsprechend der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz zu tragen gehabt, der private Krankenversicherer (hier die Beklagte) nur von der Klägerin etwa in Anspruch genommene wahlärztliche Leistungen und Mehrkosten für die Unterbringung im Ein- bzw. Zweibettzimmer. Dadurch, dass sich die Klägerin als solchermaßen Versicherte in eine Privatklinik, die nach selbstdefinierten Fallpauschalen und/oder gesondert vereinbarten Tagespflegesätzen abrechnet, begeben hat, gilt nichts anderes. Nach dem versicherten Tarif ist klar, dass die Beklagte keine allgemeine Krankenhausleistungen trägt, sondern nur die Mehrkosten durch Inanspruchnahme eines Ein- bzw. Zweitbettzimmers. Der im Streitfall vereinbarte Ergänzungstarif ist keine Krankheitskostenvollversicherung des Inhalts, dass die Beklagte stets sämtliche ...