Leitsatz (amtlich)
Zur Reichweite einer Kostenzusage des privaten Krankenversicherers bei einer stationären Nasenoperation.
Verfahrensgang
LG Saarbrücken (Aktenzeichen 14 O 275/17) |
Tenor
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Saarbrücken vom 31.1.2019 - Az: 14 O 275/17 - aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.
5. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.299,50 EUR festgesetzt.
Gründe
I. Der Kläger verlangt von der Beklagten Kostenerstattung für eine stationäre Behandlung.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung mit der Versicherungsnummer .... Dem Vertrag liegen die Musterbedingungen MB/KK 2009 und die Tarifbedingungen der Beklagten zu Grunde (Bl. 11 d.A.).
In § 4 I Nr. 1 MB/KK 2009 ist bestimmt, dass sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen ergeben. In den Tarifbedingungen der Beklagten unter § 4 II heißt es:
"Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen mit den tariflichen Sätzen erstattet. Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen sowie Leistungen von Heilpraktikern werden erstattet, wenn sie gemäß der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet werden und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten.
a) Ärztliche Leistungen
Als ärztliche Leistungen gelten die nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechenbaren Leistungen...
...
h) Allgemeine Krankenhausleistungen
Allgemeine Krankenhausleistungen sind der allgemeine Pflegesatz, die besonderen Pflegesätze und die Sonderentgelte...
j) Wahlleistungen"
In § 4 I Nr. 7 MB/KK 2009 ist geregelt, dass der Versicherungsnehmer vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen kann.
Der Kläger beabsichtigte, in der Bodenseeklinik eine Nasenoperation durchzuführen. Der Kläger erhielt eine Behandlungsvereinbarung und einen Kostenvoranschlag vom 12.09.2016 über 10.454,60 EUR, den er der Beklagten vorlegte. Darin wurden lediglich Pauschalpositionen aufgeführt (Bl. 18 d.A.). Außerdem unterzeichnete der Kläger einen Behandlungsvertrag vom 12.09.2016, in dem er sich damit einverstanden erklärte, dass sämtliche Leistungen pauschal abgerechnet werden. Der Vertrag enthält außerdem folgenden Satz: "Alle Kosten sind von mir in voller Höhe privat zu zahlen und die Rechnungen können nicht bei der Versicherung eingereicht werden." (Bl. 96 d.A.). Diesen Behandlungsvertrag legte er der Beklagten nicht vor.
Die Beklagte antwortete mit Schreiben vom 28.10.2016 (Bl. 19 d.A.). Darin teilte sie dem Kläger mit, dass sie die tariflich vereinbarten Leistungen übernehme, die insbesondere die allgemeinen Krankenhausleistungen seien (Abteilungs-, Basispflegesatz, Fallpauschale bzw. DRG Fallpauschale). Außerdem erteilte die Beklagte in dem Schreiben den hervorgehobenen Hinweis, dass sie die Honorarkosten für die wahlärztlichen Leistungen entsprechend der GOÄ erstatte, dass aber erhöhte Gebührensätze auf Grund von Honorarvereinbarungen nicht erstattungsfähig seien.
Im März 2017 ließ der Kläger die Operation durchführen. Die Bodenseeklinik berechnete ihre Leistungen mit Rechnungen entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 12.09.2016 pauschal.
Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, diese pauschale Berechnung entspreche nicht der GOÄ bzw. Pflegesätzen oder Fallpauschalen. Sie berechnete die angemessenen Kosten nach den Gebührenordnungen und ermittelte 4.393,50 EUR, die sie an den Kläger auszahlte.
Die restlichen 6.060,50 EUR verlangte der Kläger in erster Instanz.
Der Kläger hat behauptet, er habe das Schreiben der Beklagten vom 28.10.2016 so verstanden, dass die Beklagte eine vollständige Kostenübernahme zugesagt habe. Er sei auch nicht darauf hingewiesen worden, dass der Kostenvoranschlag nicht einer Abrechnung nach den Gebührenordnungen entspreche. Auch in Telefonaten mit seiner Lebensgefährtin, der Zeugin M., sei von der Beklagten eine Kostenzusage erklärt worden.
Das Landgericht Saarbrücken hat die Zeugin M. vernommen (Bl. 89 d.A.) und die Beklagte durch Urteil vom 31.1.2019 (Bl. 105 d.A.) verurteilt, an den Kläger 5.299,50 EUR nebst Zinsen und außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten zu zahlen. Lediglich für den Anschlussaufenthalt des Klägers (761,60 EUR) hat es keine Verpflichtung der Beklagten aufgrund einer Kostenzusage gesehen.
Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt und beantragt,
unter Aufhebung des Urteils des Landgerichts Saarbrücken vom 31.1.2019 - 14 O 275/17 - die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angegriffene Urteil.
II. Die Berufung der Beklagten hat Erfolg. Die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen rechtfertigen eine andere Entscheidung. Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein über den vorgerichtlich geleisteten Betrag...