Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Punktmengenvolumen. Verhältnis von angegriffenem Honorar- und bestandsfähigen Festsetzungsbescheid. Kürzung der abgerechneten und anerkannten Punktmenge. Anstieg des persönlichen Punktmengenvolumens bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen
Leitsatz (amtlich)
1. Zum Verhältnis von angegriffenem Honorarbescheid und bestandskräftigem Festsetzungsbescheid über das persönliche Punktmengenvolumen (Anschluss an die Urteile des BSG vom 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 27 und - B 6 KA 71/97 R = BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28).
2. Zur Kürzung der abgerechneten und anerkannten Punktmenge nach § 7 Abs 1 UAbs 2 Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vom 11.6.2003 (KÄV Sachsen) um 10 %.
3. Zur Regelung nach § 7 Abs 5 HVM vom 11.6.2003 (KÄV Sachsen) über den Anstieg des persönlichen Punktmengenvolumens bei unterdurchschnittlich abrechnenden Altpraxen.
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22. Februar 2006 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 16.264,51 € festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung Hals-Nasen-Ohren-(HNO-)ärztlicher Leistungen im Quartal III/2003.
Die Klägerin ist Fachärztin für HNO-Heilkunde und nimmt seit 1991 in C. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Von Juni 1996 bis Juni 2004 beschäftigte sie eine angestellte Ärztin.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) sah ab dem Quartal III/1996 fachgruppenbezogene Teilbudgets vor, darunter einen Fonds für “Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde bzw. Phoniatrie und Pädaudiologie„ (§ 2 Abs. 3 Satz 2 HVM vom 23.11.1996). Die Gesamtvergütung wurde - nach Bereinigung um Vorwegabzüge - auf die einzelnen Facharztgruppen nach deren Gesamtvergütungsanteil im Jahr 1995 aufgeteilt (§ 2 Abs. 4 Satz 1 HVM vom 23.11.1996 und 08.11.1997); dabei war die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen Ärzte zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 4 Satz 2 HVM vom 08.11.1997). Ab dem Quartal I/2000 wurde die Gesamtvergütung - nach Bereinigung um allgemeine Abzüge und Zuführungen - getrennt für den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich verteilt (§ 3 HVM vom 24.06.2000). Im fachärztlichen Versorgungsbereich erfolgte die Aufteilung der Mittel - nach Vornahme weiterer Abzüge und Zuführungen - entsprechend dem um Vorwegabzüge bereinigten Gesamtvergütungsanteil der jeweiligen Honorargruppe im Jahr 1999 (§ 5 Abs. 4 HVM vom 24.06.2000); die nach dem 31.12.1999 stattfindende Arztzahlveränderung war zu berücksichtigen (§ 5 Abs. 5 HVM vom 24.06.2000). Mit Wirkung vom Quartal IV/2000 entfiel die Arztzahlveränderungsregelung. Für die Aufteilung der Mittel auf die Facharztgruppen war deren um Vorwegabzüge bereinigter Gesamtvergütungsanteil im Quartal III/2000 maßgebend (§ 5 Abs. 4 HVM vom 30.03.2001, 24.11.2001 und 16.11.2002). Eine Stützungsregelung sah vor, dass die Punktwerte in den einzelnen fachärztlichen Fonds den durchschnittlichen kurativen Punktwert über alle fachärztlichen Fonds - getrennt nach Honorarfonds mit budgetierten und unbudgetierten Leistungserbringern - um höchstens 10 % unterschreiten durften (§ 5 Abs. 6 Satz 3 und 4 HVM vom 30.03.2001, 24.11.2001 und 16.11.2002). Darüber hinaus war der Vorstand der Beklagten ermächtigt, bei Unterschreiten des Punktwertdurchschnitts der budgetierten bzw. unbudgetierten fachärztlichen Honorargruppen um 15 % eine Anpassung der auf die Fonds entfallenden Gesamtvergütungsanteile vorzunehmen (§ 5 Abs. 7 HVM vom 30.03.2001, 24.11.2001 und 16.11.2002). Ab dem Quartal III/2003 erfolgte die Aufteilung der Mittel entsprechend den Durchschnittsanteilen der fachärztlichen Honorargruppen an den um die Vorwegabzüge bereinigten Gesamtvergütungen der Quartale III/2001 bis II/2002 (§ 5 Abs. 4 HVM vom 11.06.2003 und 23.11.2003). Nach der neu gefassten Stützungsregelung durften die Punktwerte der fachärztlichen Honorargruppen nicht mehr als 15 % nach unten von dem Punktwertdurchschnitt des fachärztlichen Versorgungsbereichs abweichen (§ 5 Abs. 7 HVM vom 11.06.2003 und 23.11.2003).
Ebenfalls zum Quartal III/2003 unterwarf der HVM die Honoraranforderungen der Vertragsärzte einer Begrenzung. Jeder Praxis wurde ein persönliches Punktmengenvolumen (PMV) zugewiesen (§ 7 Abs. 1 Unterabs. 1 HVM vom 11.06.2003). Dieses errechnete sich bei den im Bemessungszeitraum (Quartale III/2001 bis II/2002) der Praxisbudgetierung unterliegenden Ärzten sowie den Radiologen und Nuklearmedizinern aus 90 % und bei den im Bemessungszeitraum nicht der Praxisbudgetierung unterliegenden Ärzten aus 75 % der von der jeweiligen Praxis im Bemessungszeitraum abgerechneten und anerkannten Punktmenge (§ 7 Abs. 1 Unterabs. 2 HVM vom 11.06.2003). Die innerhalb des PMV geltend gemachte Punktmenge wu...