Sächsisches LSG Urteil vom 10.09.2014 - L 1 KR 77/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. stationäre Krebsbehandlung. Fallzusammenführung. Abgrenzung von Beurlaubung und Entlassung

Leitsatz (amtlich)

1. Zur Frage der Fallzusammenführung bei der Behandlung von Krebspatienten.

2. Zur Abgrenzung von Beurlaubung und Entlassung aus dem Krankenhaus.

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 20. Februar 2009 aufgehoben.

II. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin weitere 6.733,67 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. November 2006.

III. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens beider Instanzen.

IV. Der Streitwert wird auf 6.733,67 EUR festgesetzt.

V. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob zwei stationäre Krankenhausbehandlungen im Wege der Fallzusammenführung mit nur einer Fallpauschale abzurechnen sind.

Die 1924 geborene und bei der Beklagten und Berufungsbeklagten (im Folgenden: Beklagte) versichert gewesene E. H. (im Folgenden: Versicherte) war an einem Rektum-Karzinom erkrankt. Am 7. Dezember 2005 wurde durch den Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. W. , am 23. Dezember 2005 durch die Fachärztin für Radiologie Dr. F. und am 20. Januar 2006 durch die Fachärztin für Innere Medizin Dr. J. jeweils eine Krankenhausbehandlung zur Operation des Karzinoms verordnet. Die Fachärztin für Radiologie gab in der Verordnung vom 23. Dezember 2005 als Diagnosen C20 (ICD-10: bösartige Neubildung des Rektums) und C87.7 (ICD-10: sekundäre bösartige Neubildung) an.

Die Versicherte wurde im weiteren Verlauf bei der Klägerin und Berufungsklägerin (im Folgenden: Klägerin) zunächst vom 3. Januar 2006 bis zum 19. Januar 2006 und dann vom 23. Januar bis 15. Februar 2006 stationär aufgenommen.

Mit der "Endabrechnung für stationäre Behandlung" (Aufnahmedatum 3. Januar 2006, Entlassungsdatum 19. Januar 2006) vom 13. Februar 2006 berechnete die Klägerin für die während des stationären Krankenhausaufenthaltes vom 3. Januar 2006 bis zum 19. Januar 2006 durchgeführte Strahlentherapie einen Betrag von 8.161,54 EUR (Diagnosis Related Groups [DRG] G27B - Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauung), zuzüglich diverser Zuschläge ergab sich ein Betrag von 8.390,13 EUR. Nach Abzug geleisteter Zuzahlungen belief sich der Rechnungsendbetrag auf 8.220,13 EUR. Als Entlassungsdiagnose gab die Klägerin auf der Rechnung C20 an.

In der weiteren "Endabrechnung für stationäre Behandlung" (Aufnahmedatum 23. Januar 2006, Entlassungsdatum 15. Februar 2006) vom 13. März 2006 berechnete die Klägerin für die während dieses stationären Aufenthaltes durchgeführte komplexe Rektumresektion (DRG G16Z - Komplexe Rektumresektion) einen Betrag von 10.843,15 EUR; der Gesamtbetrag der Rechnung belief sich auf 11.137,36 EUR. Als Entlassungsdiagnose gab die Klägerin wiederum C20 an.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) schätzte durch die Fachärztin für Innere Medizin Dr. S. in einer Stellungnahme vom 5. April 2006 ein, dass eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - FPV 2006) möglich sei. Die Wiederaufnahme sei innerhalb von 30 Tagen erfolgt, und es handele sich um die gleiche Hauptdiagnosegruppe (MDC).

Mit Schreiben vom 11. April 2006 wandte sich die Beklagte an die Klägerin und führte aus, im Ergebnis der Prüfung durch den MDK sei festgestellt worden, dass bereits zum Zeitpunkt der Entlassung am 19. Januar 2006 die geplante Wiederaufnahme zur chirurgischen Intervention am 23. Januar 2006 festgestanden habe. Medizinische Gründe für eine kurzzeitige Unterbrechung der Behandlung bestünden nicht. Es sei deshalb von einem durchgängigen Behandlungsfall auszugehen und beide Aufenthalte seien zusammenzufassen. Die erbrachten Leistungen für den Zeitraum vom 3. Januar 2006 bis 15. Februar 2006 würden in Höhe der DRG G15Z (Strahlentherapie mit großem abdominellen Eingriff) vergütet.

Nachdem die Beklagte zunächst (am 3. März und 19. Juni 2006) für beide Aufenthalte zusammen den von der Klägerin insgesamt geforderten Betrag von 19.357,49 EUR bezahlt hatte, setzte sie die gezahlten Beträge in Sammelrechnungen vom 14. Juni 2006 und 19. Juni 2006 bis auf eine Restsumme von 129,26 EUR ab und zahlte dann am 1. November 2006 auf die beiden Rechnungen der Klägerin den Betrag von 12.494,56 EUR für die beiden stationären Behandlungen; der Gesamtbetrag der auf die streitgegenständlichen Rechnungen der Klägerin von der Beklagten gezahlten Beträge belief sich somit auf 12.623,82 EUR und blieb um 6.733,67 EUR unter dem von der Klägerin geforderten Betrag von 19.357,49 EUR.

Am 29. März 2007 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Leipzig (SG) erhoben und mit der Klage den Differenzbetrag von 6.733,67 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11. November 2006 gefordert.

Zur Begründung der Klage ist insbesondere ausgeführ...