Sächsisches LSG Urteil vom 11.03.2004 - L 1 KA 8/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Vergütung. Honorarverteilungsmaßstab. Arztgruppen. Bedarfsplanung

Leitsatz (redaktionell)

Die Verteilung der Gesamtvergütung darf nicht an Veränderungen der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen abrechnenden Ärzte anknüpfen.

Normenkette

SGB V § 85 Abs. 4, 4a

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.01.2005; Aktenzeichen B 11a/11 AL 41/04 R)

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 03. Mai 2000 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten der Rechtsverteidigung im Berufungsverfahren zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin macht Anspruch auf eine höhere vertragsärztliche Vergütung in den Quartalen III/97 bis II/98 geltend.

Ausweislich der von der Beklagten vorgelegten Punktwertaufstellungen, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird, haben die an der vertragsärztlichen Versorgung im Freistaat Sachsen teilnehmenden Kinderärzte in den streitigen Quartalen die folgenden kurativen Punktwerte erzielt:

Quartal	Primärkassen	Ersatzkassen
III/97	5,62 Pf.	6,94 Pf.
IV/97	5,51 Pf.	7,45 Pf.
I/98	4,85 Pf.	6,55 Pf.
II/98	5,39 Pf.	6,03 Pf.

Die kurativen Punktwerte der übrigen (budgetierten) Arztgruppen lagen in diesen Quartalen wie folgt (jeweils niedrigste und höchste Punktwerte in Pf.):

Quartal	Primärkassen	Ersatzkassen	hausärztliche Grundvergütung
			Primärkassen	Ersatzkassen
III/97	5,62-7,42	7,03-9,07	6,92	8,18
IV/97	5,51 -7,09	7,45-9,58	6,70	8,95
I/98	4,77-6,76	6,19-8,59	6,56	8,22
II/98	5,36-6,83	6,03-7,61	6,66	7,27

Getrennt nach Primär- und Ersatzkassen haben sich für die budgetierten Arztgruppen folgende Durchschnittspunktwerte und in Bezug auf die Fachgruppe der Kinderärzte folgende prozentuale Abweichungen ergeben:

Quartal	Durchschnittspunktwerte PK / EK	Abweichung (v.H.) Kinderärzte
III/97	6,27 Pf./7,78 Pf.	- 10,37 v.H./- 10,80 v.H.
IV/97	6,14 Pf./8,31 Pf.	-10,27 v.H./ - 10,35 v.H.
I/98	5,78 Pf./7,45 Pf.	- 16,09 v.H./ - 12,09 v.H.
II/98	5,89 Pf./6,66 Pf.	~ 09,00 v.H./ - 09,66 v.H.

Daneben haben sich Verringerungen der Arztzahlen bei der Gruppe der Allgemeinmediziner/praktischen Ärzte und bei Facharztfonds (Mikrobiologie mit Genehmigung Zytologie; Pathologen, die überwiegend zytologisch tätig sind: in III/97) ergeben. Arztzahlsteigerungen, die sich in den übrigen Facharztfonds ergeben haben, hat die Beklagte zu entsprechenden Erhöhungen der Fachgruppenbudgets veranlasst. Insoweit hat sie nach Maßgabe von § 2 Abs. 1 HVM durch Bildung von Rückstellungen verfahren.

Für die Vergütungsverteilung galt zunächst § 2 Abs. 3 HVM Ld. Fassung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) vom 23.11.1996, der eine Aufteilung der Vergütung in Facharztfonds und für die Aufteilung der Mittel auf die einzelnen Facharztfonds die folgende Regelung vorsah:

§ 2 Abs. 4 HVM

Die Aufteilung der Mittel erfolgt entsprechend den Durchschnittsanteilen der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung im entsprechenden Quartal des Jahres 1995. Die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen abrechnenden Ärzte ist ab einer Veränderungsrate von über zehn Prozent zu berücksichtigen. Dies erfolgt durch Anrechnung einer um zehn Prozent verminderten Veränderungsrate auf die Honorarmittel.

Diese Bestimmung wurde für das streitbefangene Quartal wie folgt abgeändert (§ 2 Abs. 3 HVM i.d.F. vom 08.11.1997) und von der Beklagten zu Grunde gelegt. Danach war eine Aufteilung der Vergütung in Facharztfonds und für die Aufteilung der Mittel auf die einzelnen Facharztfonds die folgende Regelung einschließlich einer Übergangsbestimmung (§ 9 HVM) getroffen:

§2 Abs. 4 HVM

Die Aufteilung der Mittel erfolgt entsprechend den Durchschnittsanteilen der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung im entsprechenden Quartal des Jahres 1995. Die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen abrechnenden Ärzte ist zu berücksichtigen. ...

§ 9 HVM

Satz 1: Die bis 30.06.1997 gültige Fassung des Honorarverteilungsmaßstabes ist nachfolgenden Maßgaben anzuwenden:

Satz 3: Ab dem Quartal I/97 wird bei der Aufteilung der Honorarmittel auf die einzelnen Facharztfonds die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der Anzahl der zugelassenen abrechnenden Ärzte ohne Einschränkung berücksichtigt (§ 2 Abs. 4); ...

Die Beklagte hat aufgrund der Veränderung der Arztzahl der hausärztlichen Kinderärzte vom Quartal III/95 zu III/97 (von 389 auf 386 Ärzte) das Fachgruppenbudget um 0,7712 v.H. reduziert (= 64.452,36 DM [PK], 69.804,66 DM [EK]). In derselben Weise verfuhr sie in den weiteren hier streitigen Quartalen:

Quartal	Arztzahlveränderung		Reduzierung(v.H.)
	von	auf	v. H.	Primärkassen	Ersatzkassen
IV/97	389	385	-1,0283	85.340,28	106.189,27
I/98	389	385	-1,0283	83.390,73	95.876,62
II/98	389	383	-1,5424	123.489,63	131.428,85

Die Klägerin ist als Fachärztin für Kinderheilkunde in P. zur vertragsärztlichen Ver...