Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilung. Rechtmäßigkeit von Facharztfonds unter Anwendung von Teilbudgets. keine Privilegierung von Früherkennungsuntersuchungen. Auslegung der Regelung des § 85 Abs 4a S 3 SGB 5. Arztzahlveränderung. Auswirkungen der Mengenausweitung. Bedarfsplanung. Beschränkung. Korrekturpflicht. Privilegierung. hausärztliche Versorgung
Orientierungssatz
1. Eine Vergütungsverteilung, wonach die Gesamtvergütung nach Maßgabe von Facharztfonds und unter Anwendung von Teilbudgets durch eine Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) verteilt wird, ist nicht zu beanstanden.
2. Eine KÄV ist nicht verpflichtet, Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der Honorarverteilung so zu privilegieren, dass sich Punktwertrückgänge auf die Honorierung dieser Leistungen nicht auswirken könnten.
3. Eine Bestimmung im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabes, wonach die Aufteilung der Mittel entsprechend den Durchschnittsanteilen der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung im entsprechenden Quartal eines Jahres (hier: 1995) erfolgt und die nach dem Jahresende stattfindende Veränderung der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen abrechnenden Ärzte zu berücksichtigen ist, verstößt gegen höherrangiges Recht.
4. Aus der Einfügung von § 85 Abs 4a S 3 SGB 5 idF des GKVRefG 2000 in das vertragsärztliche Vergütungsgeschehen ist lediglich zu entnehmen, dass damit den nach 1996 eingetretenen Übergängen im Verhältnis der an der hausärztlichen sowie der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten Rechnung getragen werden sollte. Keineswegs ist diese Vorschrift eine Rechtfertigung für die Einbeziehung von Arztzahlveränderungen in die vertragsärztliche Vergütungsverteilung.
Nachgehend
Tatbestand
Die Klägerin macht Anspruch auf eine höhere vertragsärztliche Vergütung in den Quartalen III/97 bis II/98 geltend.
Ausweislich der von der Beklagten vorgelegten Punktwertaufstellungen, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird, haben die an der vertragsärztlichen Versorgung im Freistaat Sachsen teilnehmenden Kinderärzte in den streitigen Quartalen die folgenden kurativen Punktwerte erzielt:
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Quartal |
Primärkassen |
Ersatzkassen |
III/97 |
5,62 Pf |
6,94 Pf. |
IV/97 |
5,51 Pf. |
7,45 Pf. |
I/98 |
4,85 Pf. |
6,55 Pf. |
II/98 |
5,39 Pf. |
6,03 Pf. |
Die kurativen Punktwerte der übrigen (budgetierten) Arztgruppen lagen in diesen Quartalen wie folgt (jeweils niedrigste und höchste Punktwerte in Pf.):
|
Quartal |
Primärkassen |
Ersatzkassen |
hausärztliche Grundvergütung |
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|
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Primärkassen |
Ersatzkassen |
III/97 |
5,62-7,42 |
7,03-9,07 |
6,92 |
8,18 |
IV/97 |
5,51-7,09 |
7,45-9,58 |
6,70 |
8,95 |
I/98 |
4,77-6,76 |
6,19-8,59 |
6,56 |
8,22 |
II/98 |
5,36-6,83 |
6,03-7,61 |
6,66 |
7,27 |
Getrennt nach Primär- und Ersatzkassen haben sich für die budgetierten Arztgruppen folgende Durchschnittspunktwerte und in Bezug auf die Fachgruppe der Kinderärzte folgende prozentuale Abweichungen ergeben:
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Quartal |
Durchschnittspunktwerte PK/EK |
Abweichung (v.H.) Kinderärzte |
III/97 |
6,27 Pf./7,78 Pf. |
- 10,37 v.H./-10,80 v.H. |
IV/97 |
6,14 Pf./8,31 Pf. |
- 10,27 v.H./-10,35 v.H. |
I/98 |
5,78 Pf./7,45 Pf. |
- 16,09 v.H./-12,09 v.H. |
II/98 |
5,89 Pf./6,66 Pf. |
~ 09,00 v.H./-09,66 v.H. |
Daneben haben sich Verringerungen der Arztzahlen bei der Gruppe der Allgemeinmediziner/praktischen Ärzte und bei Facharztfonds (Mikrobiologie mit Genehmigung Zytologie; Pathologen, die überwiegend zytologisch tätig sind: in III/97) ergeben. Arztzahlsteigerungen, die sich in den übrigen Facharztfonds ergeben haben, hat die Beklagte zu entsprechenden Erhöhungen der Fachgruppenbudgets veranlasst. Insoweit hat sie nach Maßgabe von § 2 Abs. 1 HVM durch Bildung von Rückstellungen verfahren.
Für die Vergütungsverteilung galt zunächst § 2 Abs. 3 HVM Ld. Fassung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) vom 23.11.1996, der eine Aufteilung der Vergütung in Facharztfonds und für die Aufteilung der Mittel auf die einzelnen Facharztfonds die folgende Regelung vorsah:
§ 2 Abs. 4 HVM
Die Aufteilung der Mittel erfolgt entsprechend den Durchschnittsanteilen der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung im entsprechenden Quartal des Jahres 1995. Die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen abrechnenden Ärzte ist ab einer Veränderungsrate von über zehn Prozent zu berücksichtigen. Dies erfolgt durch Anrechnung einer um zehn Prozent verminderten Veränderungsrate auf die Honorarmittel.
Diese Bestimmung wurde für das streitbefangene Quartal wie folgt abgeändert (§ 2 Abs. 3 HVM i.d.F. vom 08.11.1997) und von der Beklagten zu Grunde gelegt. Danach war eine Aufteilung der Vergütung in Facharztfonds und für die Aufteilung der Mittel auf die einzelnen Facharztfonds die folgende Regelung einschließlich einer Übergangsbestimmung (§ 9 HVM) getroffen:
§ 2 Abs. 4 HVM
Die Aufteilung der Mittel erfolgt entsprechend den Durchschnittsanteilen der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung im entsprechenden Quartal des Jahres 1995. Die nach de...