Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Chemnitz vom 18.10.2006 - L 1 KA 14/06, das vollständig dokumentiert ist.
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 03. Mai 2004 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung der Leistungen von Hals-Nasen-Ohren-(HNO-)Ärzten , insbesondere deren Punktwert, in den Quartalen I/2002 bis II/2003.
Die Klägerin ist Fachärztin für HNO-Heilkunde und nimmt in Dresden an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) sah ab dem Quartal III/1996 fachgruppenbezogene Teilbudgets vor, darunter einen Fonds für „Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde bzw. Phoniatrie und Pädaudiologie“ (§ 2 Abs. 3 Satz 2 HVM vom 23.11.1996). Die Gesamtvergütung wurde nach Bereinigung um Vorwegabzüge (§ 2 Abs. 2 HVM vom 23.11.1996) auf die einzelnen Facharztgruppen nach deren Anteil an der Gesamtvergütung im entsprechenden Quartal des Jahres 1995 aufgeteilt (§ 2 Abs. 4 Satz 1 HVM vom 23.11.1996); dabei war die nach dem 31.12.1995 stattfindende Veränderung der Anzahl der in der jeweiligen Facharztgruppe zugelassenen Ärzte ab einer Veränderungsrate von über 10 % zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 4 Satz 2 HVM vom 23.11.1996). Ab dem Quartal III/1997 war für die Aufteilung der Gesamtvergütung der Anteil der Facharztgruppe im gesamten Jahr 1995 (§ 2 Abs. 4 Satz 1 HVM vom 08.11.1997) maßgebend; außerdem war jede Arztzahlveränderung zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 4 Satz 2 HVM vom 08.11.1997). Eine Stützungsregelung sah vor, dass die Punktwerte in den einzelnen Fonds den durchschnittlichen kurativen Punktwert über alle Fonds um höchstens 20 % – ab dem Quartal I/1999 um höchstens 10 % – unterschreiten durften; diese Regelung war getrennt auf die Honorarfonds mit budgetierten und unbudgetierten Leistungserbringern anzuwenden (§ 2 Abs. 5 Satz 2 und 3 HVM vom 08.11.1997, § 2 Abs. 5 Satz 2 und 3 HVM vom 27.01.1999). Diese Regelungen galten im Wesentlichen unverändert bis zum Quartal IV/1999. Ab dem Quartal I/2000 wurde die Gesamtvergütung – nach Bereinigung um allgemeine Abzüge und Zuführungen (§ 2 HVM vom 24.06.2000) – getrennt für den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich verteilt (§ 3 HVM vom 24.06.2000). Im fachärztlichen Versorgungsbereich erfolgte die Aufteilung der Mittel nach Vornahme weiterer Abzüge und Zuführungen (§ 5 Abs. 1 und 2 HVM vom 24.06.2000) entsprechend dem um Vorwegabzüge bereinigten Gesamtvergütungsanteil der jeweiligen Honorargruppe im Jahr 1999 (§ 5 Abs. 4 HVM vom 24.06.2000); die nach dem 31.12.1999 stattfindende Veränderung der Arztzahl war zu berücksichtigen (§ 5 Abs. 5 HVM vom 24.06.2000). Weiterhin sah eine Stützungsregelung vor, dass die Punktwerte in den einzelnen fachärztlichen Fonds den durchschnittlichen kurativen Punktwert über alle fachärztlichen Fonds – getrennt nach Honorarfonds mit budgetierten und unbudgetierten Leistungserbringern – um höchstens 10 % unterschreiten durften (§ 5 Abs. 6 Satz 2 und 3 HVM vom 24.06.2000). Darüber hinaus war der Vorstand der Beklagten ermächtigt, bei Unterschreiten des Punktwertdurchschnitts der budgetierten bzw. unbudgetierten fachärztlichen Honorargruppen um 15 % eine Anpassung der auf die Fonds entfallenden Gesamtvergütungsanteile vorzunehmen (§ 5 Abs. 7 HVM vom 24.06.2000). Ab dem Quartal IV/2000 entfiel die Arztzahlveränderungsregelung; stattdessen wurde in § 5 Abs. 5 HVM vom 30.03.2001 die Berücksichtigung des Versorgungsbereichswechsels vorgeschrieben. Für die Aufteilung der Mittel auf die einzelnen Facharztgruppen war deren um Vorwegabzüge bereinigter Gesamtvergütungsanteil im Quartal III/2000 maßgebend (§ 5 Abs. 4 HVM vom 30.03.2001, 24.11.2001 und 16.11.2002). Die Stützungsregelung (§ 5 Abs. 6 Satz 3 und 4 HVM vom 30.03.2001, 24.11.2001 und 16.11.2002) und die Anpassungsregelung (§ 5 Abs. 7 HVM vom 30.03.2001, 24.11.2001 und 16.11.2002) galten dagegen in der Sache unverändert weiter.
Die Punktwerte, die für die Fachgruppe der HNO-Ärzte zu Anwendung kamen, entwickelten sich folgendermaßen (bis Quartal IV/2001 in Pf, danach in Cent):
|
Quartal |
Ersatzkassen (EK) |
Primärkassen (PK) |
I/2001 |
5,73 |
4,56 |
II/2001 |
5,14 |
5,15 |
III/2001 |
6,42 |
5,04 |
IV/2001 |
6,91 |
5,06 |
I/2002 |
3,20 |
2,48 |
II/2002 |
2,78 |
2,23 |
III/2002 |
3,54 |
2,63 |
IV/2002 |
3,55 |
2,64 |
I/2003 |
3,16 |
2,51 |
II/2003 |
3,12 |
2,35 |
Die Beklagte berechnete das Honorar der Klägerin in den streitigen Quartalen, wie folgt:
|
Quartal |
Gesamtfallzahl (kurativ) |
Gesamtpunktzahl (kurativ) |
Gesamthonorar |
Honorarbescheid |
I/2002 |
1.147 |
1.224.069,8 |
37.823,84 € |
25.07.2002 |
II/2002 |
1.178 |
1.266.929,0 |
35.065,02 € |
28.10.2002 |
III/2002 |
1.078 |
1.168.500,9 |
37.949,32 € |
27.01.2003 |
IV/2002 |
985 |
1.095.179,6 |
35.932,55 € |
28.04.2003 |
I/2003 |
1.168 |
1.283.312,0 |
41.103,58 € |
28.07.2003 |
II/2003 |
1.160 |
1.198.534,2 |
36.971,40 € |
27.10.2003 |
Mit dem Honorarbescheid vom 28.07.2003 wurde das Quartal II/2002 neu berechnet...