Sächsisches LSG Urteil vom 20.11.2001 - L 1 P 9/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Leipzig (Entscheidung vom 17.02.2000; Aktenzeichen S 5 P 1/97)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 17.02.2000 abgeändert und die Klage abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind für beide Rechtszüge nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch der Klägerin gegen die beklagte Pflegekasse auf Pflegegeld nach der Pflegestufe III für die Zeit ab 01.04.1995.

Die am ... geborene Klägerin leidet an einer infantilen Cerebralparese mit Tetraspastik mit Gebrauchsunfähigkeit aller vier Extremitäten, ausgeprägter Kyphoskoliose und hochgradiger geistiger Retardierung mit gelegentlichen Krampfanfällen (Grand mal-Epilepsie). Von montags bis freitags ist die Klägerin in der Wohnstätte für Menschen mit Behinderungen "H ... W ..." der Inneren Mission L ... e.V. untergebracht und besucht dort die Schule für Geistig- und Körperbehinderte. Jeweils freitags nach der Schule wird die Klägerin mit dem Fahrdienst nach Hause gebracht und montags früh wieder abgeholt. An den Wochenenden, Feiertagen und in den Ferien lebt die Klägerin bei ihrer Mutter, von der sie dann gepflegt und betreut wird. Mit Bescheid des Amtes für Familie und Soziales L ... vom 21.10.1993 wurde bei ihr ein Grad der Behinderung von 100 festgestellt und ihr die Merkzeichen "B", "G", "aG, "H" und "RF" zuerkannt.

Am 31.03.1995 stellte die Klägerin durch ihre Mutter einen Antrag auf Pflegegeld nach der Pflegestufe III. In dem von der Beklagten eingeholten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 08.09.1995 gelangte Dr. K ... nach Untersuchung in häuslicher Umgebung vom 01.09.1995 zu der Einschätzung, dass die Pflegestufe II begründet sei. Bei der Klägerin liege eine infantile Cerebralparese mit Tetraspastik und mittelgradiger geistiger Retardierung (Imbezillität) vor. Das Kind könne nicht laufen und nicht frei sitzen, sondern liege oder befinde sich in der Sitzschale. Es könne nicht sprechen und sei harn- und stuhlinkontinent. Das 15jährige Mädchen benötige zu allen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe. Es könne keinerlei eigenständige Handlungen ausführen, weder gehen noch stehen, es spreche nicht und müsse gefüttert und gewindelt werden. Die Mutter betreue das Kind allein sehr fürsorglich. Es sollte eine Kommunikationshilfe bereit gestellt werden. Mit Bescheid vom 13.09.1995 gewährte die Beklagte daraufhin Leistungen nach der Pflegestufe II.

Hiergegen erhob die Mutter der Klägerin mit Schreiben vom 21.09.1995 Widerspruch. Die Gutachterin Frau Dr. K ... habe sicher eine völlige Hilflosigkeit ihrer Tochter festgestellt, weshalb sie um eine nochmalige Prüfung bitte.

Die Beklagte veranlasste daraufhin ein weiteres Gutachten des MDK, das von Dr. P ... nach Untersuchung in häuslicher Umgebung vom 24.11.1995 erstellt wurde. Im Gutachten Vom 07.12.1995 sind die Diagnosen wie im Vorgutachten festgestellt. Seit September 1995 würden gelegentliche Krampfanfälle mit Bewusstseinsstörung auftreten. Es bestehe eine Unfähigkeit zu selbständigem Sitzen, Gehen und Stehen. Ein Sprachverständnis sei nicht gegeben. Der tägliche Pflegebedarf wurde wie folgt angegeben: Körperpflege: Waschen: ja, 2mal, Duschen/Baden: ja, einmal wöchentlich, Zahnpflege: ja, 2mal, Kämmen/Rasieren: ja, 1mal, Darm-/Blasenentleerung: ja, 4-5mal, Ernährung: Mundgerechte Zubereitung: ja, 3mal, Nahrungsaufnahme: ja, 3mal füttern, Mobilität: Aufstehen/Zu-Bett-Gehen: ja, 2mal, An-/Auskleiden: ja, 2mal, Stehen: ja, mehrfach täglich, Gehen: ja, wird im Rollstuhl gefahren, Treppensteigen: nein, Verlassen/Wiederaufsuchen der Whg: ja, nur in Begleitung, 6mal wöchentlich. Zeitangaben sind im Gutachten nicht gemacht. Bei der Klägerin liege die Pflegestufe II vor. Infolge ihrer Mehrfachbehinderung mit Gebrauchsunfähigkeit aller Gliedmaßen mit spastischer Lähmung und Unfähigkeit zu sinnvollem Handeln bei mittel- bis hochgradiger Retardierung bedürfe sie bei allen Verrichtungen der Grundpflege der Hilfe. Hierzu würden mehr als zwei Stunden täglich notwendig. Der Pflegeaufwand gegenüber gleichaltrigen gesunden Kindern sei wesentlich erhöht. Die beantragte Pflegestufe III könnte jedoch nicht befürwortet werden, da nicht täglich vier Stunden im Bereich der Grundpflege Hilfe benötigt würde. Nächtliche Hilfe werde häufig, jedoch nicht regelmäßig notwendig. Das Mädchen schlafe unruhig und müsse einmal nachts zu einer festgelegten Zeit gewindelt werden. Damit seien aber die Voraussetzungen der Pflegestufe III nicht erfüllt.

Nach Darlegung der Einzelheiten der gesetzlichen Bestimmungen des SGB XI mit Schreiben vom 18.12.1995 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 24.01.1996 Leistungen nach der Pflegestufe III unter Bezugnahme auf die eingeholten Gutachten des MDK ab. Den Widerspruch vom 09.02.1996, mit dem auf die völlige Hilflosigkeit der Klägerin hingewiesen wurde, hat die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10.12.1996, zugestellt am 12.12.1996, zur...