Sächsisches LSG Urteil vom 24.09.2003 - L 1 KR 84/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenübernahme. Mammareduktions-Operation

Orientierungssatz

Zur Kostenübernahme einer Mammareduktions-Operation bei Vorliegen einer Mammahypertrophie/Makromastie.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 19.10.2004; Aktenzeichen B 1 KR 92/03 B)

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 08. November 2001 abgeändert und der Bescheid der Beklagten vom 13. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Dezember 1998 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die entstehenden Kosten für eine Mamma-Reduktion der Klägerin als Sachleistung zu übernehmen.

II. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Mammareduktions-Operation auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die am ... 1956 geborene Klägerin, die bei der Beklagten versichert ist, leidet an einer Mammahypertrophie/Makromastie.

Im Januar 1998 legte sie der Beklagten eine Verordnung (vom 14. Januar 1998) zur Krankenhausbehandlung von Prof. Dr. R (Chefarzt der Frauenklinik des Klinikums C) und einen Arztbrief der Orthopädin Dr. S (vom 04. Februar 1998) vor. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung wird als Diagnose genannt: Mammahypertrophie beidseits erheblichen Grades mit Beschwerden im Schulter-, Hals- und Kopfbereich und Sensibilitäts-Störungen. In ihrem Arztbrief hat die Orthopädin Dr. S die Diagnose eines rezidivierenden Cervikalsyndroms C 8 links gestellt. Die Klägerin klage seit Jahrzehnten über Migräne und radikulär ausstrahlenden Schmerz und Taubheitsgefühl im Wurzelsegment C 8 links. Das sehr hohe Gewicht der Brust sei eine wesentliche Ursache des Beschwerdebildes. Die Operation werde von ihr dringend befürwortet. Es bestünden massive Rotations- und Retroflexionsblockierungen C 5/6/7.

In einem daraufhin von der Beklagten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeholten Gutachten gelangte Dipl.-Med. R nach Untersuchung der Klägerin unter dem 02. März 1998 zu der Einschätzung, bei der Klägerin bestünden Nackenbeschwerden mit Ausstrahlung in den Hinterkopf wechselnder Intensität. Bisher seien diese Beschwerden bei Bedarf mit Dolormin-Tabletten und vor Jahren mit Massagen und Rückenschule behandelt worden. Der Untersuchungsbefund zeige eine freie Beweglichkeit der HWS ohne Nachweis von radikulären Zeichen. Schnürfurchen der BH-Träger bestünden nicht. Festzustellen sei eine mäßige Verspannung der Trapezmuskulatur. Zur Behandlung der in ihrer Intensität wechselhaft auftretenden Beschwerden würden physiotherapeutische Behandlungen und Maßnahmen der Krankengymnastik empfohlen. Eine gezielte Therapie der Beschwerden sei bisher nicht erfolgt. Eine Gewichtsreduktion sei anzuraten. Aus beruflichen Gründen bestehe für die Klägerin keine Möglichkeit physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch zu nehmen. Als Diagnose wurde ein Cervicocranialsyndrom bei muskulärer Dysbalance gestellt (Größe 164 cm, Gewicht 80 kg).

Mit Bescheid vom 13. März 1998 hat die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für eine Mammareduktion abgelehnt. Zur Begründung hat sie sich auf die Ausführungen des MDK im Gutachten vom 02. März 1998 bezogen.

Dagegen legte die Klägerin am 18. März 1998 Widerspruch ein. In den zurückliegenden Jahren, Jahrzehnten seien genügend therapeutische Behandlungen wie Massagen, Rückenschule, Gymnastik und etc. durchgeführt worden ohne dauerhaft spürbaren Erfolg. Über Jahrzehnte habe sie die Schmerzen nur mit medikamentöser Behandlung ertragen können. Nur mit einer Reduktion der Mammae könne die Ursache ihrer endlosen Schmerzen behoben werden. Zur Begründung hat sie eine ärztliche Bescheinigung Prof. Dr. R vom 12. März 1998 und ein ärztliches Attest des Praktischen Arztes Dr. G vom 12. März 1998 vorgelegt. Darin ist ausgeführt, wegen einer erheblichen Mammahypertrophie bestünden (rechts mehr als links) bei doppelseitiger Mastopathie starke Nacken- und Schulterschmerzen, die in die Arme ausstrahlten und zeitweise zu Sensibilitätsstörungen in der linken Hand führten. Dazu komme es gehäuft zu Kopfschmerzen. Auf der Grundlage der vorliegenden Befunde werde der Klägerin zur Reduktionsplastik beider Brüste geraten. Bei der Klägerin bestünden hyperplastische Mammae, die Rückenbeschwerden bedingten. Physiotherapeutische Maßnahmen, Analgetika und Teilnahme an der Rückenschule der Beklagten hätten keine Linderung gebracht. Aus seiner Sicht sei die Indikation für eine Korrektur-Operation der Mammae gegeben, um die Rückenbeschwerden zu beseitigen bzw. erheblich zu mindern.

In einem von der Beklagten eingeholten weiteren Gutachten des MDK (nach Aktenlage) stellte Dr. W am 17. April 1998 fest, es habe im orthopädischen Schrifttum bisher nirgends mit annähernder Sicherheit festgestellt werden können, dass Reduzierungen des Brustgewichtes Beschwerden von Seiten des Bewegungsapparate...