Sächsisches LSG Urteil vom 25.04.2018 - L 1 KA 4/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragspsychotherapeutische Versorgung. Vorgaben des Bewertungsausschusses. Rechtslage vom 1.1.2009. 31.12.2011. keine Ermächtigung der Partner der Gesamtverträge. Vergütung von psychotherapeutischen Leistungen. kein geringerer Punktwert als der Preis der regionalen Euro-Gebührenordnung

Leitsatz (amtlich)

Den Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß § 87b Abs 4 S 2 SGB V ist für die Rechtslage vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 keine Ermächtigung der Partner der Gesamtverträge zu entnehmen, die psychotherapeutischen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit einem geringeren Punktwert als dem Preis der regionalen Euro-Gebührenordnung zu vergüten.

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 16. September 2015 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 10.012,96 € festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für die Quartale III/2010 und IV/2010.

Die Klägerin nimmt als psychologische Psychotherapeutin mit Sitz in A.... an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil. Die Beklagte setzte die Vergütungen der Klägerin mit Honorarbescheid vom 25.01.2011 für III/2010 auf 20.676,53 EUR und mit Honorarbescheid vom 26.04.2011 für IV/2010 auf 30.062,10 EUR fest.

Dabei erfolgte die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) mit dem Regionalpunktwert von 3,5048 Cent. Die probatorischen Leistungen nach der GOP 35150 EBM-Ä vergütete die Beklagte mit einer Quote von 0,75 (III/2010; 81 Sitzungen) bzw. 0,79 (IV/2010; 124 Sitzungen) und die übrigen nicht antragspflichtigen Leistungen mit einer Quote von 0,50 (III/2010) bzw. 0,58 (IV/2010) auf den Regionalpunktwert. Im Quartal IV/2010 erfolgte zusätzlich wegen der Überschreitung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze von 32.558 Minuten um 713 Minuten für einen Honoraranteil von 767,11 EUR bei einem abgerechneten Leistungsbedarf in Höhe von 35.796,12 EUR eine Quotierung (35.029,01 EUR Honoraranteil innerhalb der Kapazitätsgrenze).

Danach ergaben sich für die Klägerin folgende Kürzungen:

III/2010
	angefordertes Honorar in EUR	Quote für Überschreitung Kapazitätsgrenze	Quote	Honorarauszahlung	Differenz
probatorische Leistungen	4.982,31		0,75	3.737,34	1.244,97
übrige Leistungen kurativ	5.852,47		0,50	2.927,14	2.925,26
				Summe:	4.170,23

IV/2010
	angefordertes Honorar in EUR	Quote für Überschreitung Kapazitätsgrenze	Quote	Honorarauszahlung	Differenz
probatorische Leistungen	7.627,24	0,089134	0,79	5.908,60	1.718,64
übrige Leistungen kurativ	8.701,52	0,089134	0,58	4.956,39	3.745,13
				Summe:	5.463,77

Mit den am 3. Februar 2011 bzw. am 6. Mai 2011 bei der Beklagten eingegangenen Widersprüchen wandte sich die Klägerin gegen die vorgenommene Quotierung der Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen.

Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 23. Juli 2012 bzw. vom 26. September 2012 zurück. Die Zulässigkeit der Quotierung ergebe sich aus der in Teil F Abschnitt I mit Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) in seiner 228. Sitzung vom 1. Juli 2010 zusätzlich eingefügten Nr. 4.3 zur Finanzierung der Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 (218. Sitzung; hier und im Folgenden jeweils die amtliche Bekanntmachung auf der Internetseite des Instituts des BewA: www.institut-ba.de). Hierfür sei ein Vergütungsvolumen aus der Summe der Vergütungsvolumen gemäß Teil F Abschnitt I Nr. 2.4 erster Absatz sowie dem für die in Teil F Abschnitt I Nr. 4.1 genannten Arztgruppen ermittelten arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß Teil F Abschnitt I Nr. 3.1.3 zu bilden. Die Regelung zum Verfahren bei Über- und Unterschreitung sei den Partnern der Gesamtverträge zugewiesen. In Teil F Abschnitt I Nr. 2.4 erster Absatz des Beschlusses des BewA vom 26. März 2010 sei die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung aus dem Vergütungsanteil gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 17 festgelegt. Die Vorgabe habe die Beklagte in § 3 Abs. 2 Honorarverteilungsmaßstab 2010 (in der Fassung des 2. Nachtrags von 20. Juni 2010 [HVM 2010] mit Wirkung für das II. bis IV. Quartal 2010) mit einem entsprechenden Vorwegabzug umgesetzt. Gemäß Teil F Abschnitt I Nr. 2.4 dritter Absatz des Beschlusses seien die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen aus dem entsprechenden arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß Teil F Abschnitt I Nr. 3.1.3 zu vergüten, welches gemäß Anlage 5 auf die entsprechenden Arztgruppen gemäß Anlage 2 und Teil F Abschnitt I Nr. 4.1, also ausdrücklic...