Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Unfallversicherung. stationäre Heilbehandlung. Drittschuldnerbeziehung. Unfallversicherungsträger. Begleichung der Krankenhausrechnung gegenüber Krankenhausträger. vorheriges Prüfungsrecht bzgl medizinischer Notwendigkeit. Einsichtsrecht in Krankenunterlagen
Orientierungssatz
Ein Unfallversicherungsträger ist ohne vorherige Prüfung der medizinischen Notwendigkeit des Krankenhausaufenthalts und der damit zusammenhängend erbrachten medizinischen Leistungen bzgl eines verunfallten Versicherten durch Einsichtnahme in dessen Patientenunterlagen nicht verpflichtet, dem Krankenhausträger die Kosten zu erstatten.
Nachgehend
Tenor
I. |
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Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 07. Januar 2006 wird zurückgewiesen. |
II. |
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Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. |
III. |
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Der Streitwert wird auf 726,83 € festgesetzt. |
IV. |
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Die Revision wird zugelassen. |
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, eine Krankenhausrechnung für den verunfallten Versicherten ... geb. ... 1978, in Höhe von 726,83 € für die Zeit zwischen dem 20. und 24.02.2004 zu begleichen, ohne vorab ein eigenständiges Prüfungsrecht über die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes bzw. der erbrachten Leistungen in diesem Zeitraum zu haben.
Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses B und versorgte in der Zeit vom 31.01.2004 bis zum 24.02.2004 den in einem Verkehrsunfall verletzten, bei der Beklagten gesetzlich unfallversicherten ... Der Versicherte befand sich in der unfallchirurgischen Abteilung mit einer Hüftluxation links, die konservativ therapiert wurde. Chefarzt der Abteilung war Dr. J, der auch als Durchgangsarzt zugelassen ist.
Am 05.03.2004 stellte die Klägerin einen Kostenübernahmeantrag an die Beklagte, in welchem sie mitteilte, den Versicherten ... auf Grund eines Arbeits-/Wegeunfalls am 31.01.2004 aufgenommen zu haben. Aufnahmediagnose sei eine Luxation der Hüfte (S 73.08 L), Entlassungsdatum sei der 25.02.2004 gewesen. Mit Datum desselben Tages sandte die Klägerin eine Rechnung an die Beklagte zur Übernahme der Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in Höhe von insgesamt 2.729,41 €. Unter Zugrundelegung der so genannten Fallpauschalen nach den seit dem 01.01.2004 verbindlichen "DRG's" rechnete die Klägerin einerseits vom 31.01.2004 bis zum 19.02.2004 ab, und stellte der Beklagten andererseits unter Position 2 die Fallpauschale für tagesbezogenes Entgelt bei Grenzverweildauerüberschreitung (OGV) in Höhe von 704,35 € sowie den Investitionszuschlag neue Länder § 14 Abs. 8 auch für den Zeitraum zwischen dem 31.01.2004 und dem 24.02.2004 in Höhe von 140,50 € in Rechnung, anteilig auf die Zeit vom 20.-24.02.2004 umgerechnet, macht der Investitionszuschlag für diesen Zeitraum 22,48 € aus.
Die Beklagte erwiderte mit Schreiben vom 30.03.2004, die Verlängerung des stationären Aufenthalts des Versicherten für den Zeitraum vom 20. bis 24.02.2004 sei nicht nachvollziehbar. Da der Versicherte an diesen Tagen nur krankengymnastisch mobilisiert worden sei, sei sie lediglich bereit, 2.002,58 € zu erstatten. Die Klägerin antwortete, dass sie eine MDK-Begutachtung als Grundlage für weitere Entscheidungen benötige.
Mit Schreiben vom 16.04.2004 sandte die Fachärztin für Chirurgie, Dr. H, aus der Klinik der Klägerin an die Beklagte einen Bericht über den stationären Aufenthalt des Versicherten, in welchem die behandelnde Ärztin mitteilte, dass es bei der Mobilisation des Versicherten zu Kreislaufsensationen gekommen sei, die durch weiteres Aufbautraining unter Pulskontrollen kompensiert werden konnten, sodass der Versicherte am 25.02.2004 nach Stabilisierung in die weitere ambulante berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung entlassen werden konnte.
Mit Schreiben vom 28.07.2004 forderte die Klägerin die Beklagte auf, den Restbetrag der gestellten Rechnung in Höhe von 726,83 € zu begleichen. Es bestünde kein Zurückbehaltungsrecht der Beklagten. Unter Bezugnahme auf Rechtsprechung des BSG (Urteil v. 28.05.2003, Az: B 3 KR 10/02 R) im Krankenversicherungsrecht sei die Beklagte zum vollständigen Ausgleich der Rechnung seit Fälligkeit verpflichtet.
Die Klägerin hat am 23. August 2004 beim Sozialgericht Dresden (SG) Klage erhoben.
Die Beklagte habe kein Recht auf Herausgabe von Krankenunterlagen. Die Beklagte sei entsprechend der zwischen der Klägerin und der Beklagten getroffenen Entgeltvereinbarung verpflichtet, Rechnungen innerhalb von 14 Tagen zu begleichen. Zwar sei die Beklagte kein Vertragspartner der nach § 112 Sozialgesetzbuch V (SGB V) geschlossenen Verträge. Entsprechende Zahlungsfristen ergäben sich jedoch aus der geltenden Pflegesatz- bzw. Entgeltvereinbarung. Dies ergebe sich nicht zuletzt aus einer Entscheidung des BSG vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R. Genauso wie die Höhe der Pflegesätze für die Beklagte als gesetzliche Unfallversicherung verbindlich sei, müssten auch die für ...