Entscheidungsstichwort (Thema)
Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz. Nichtabrechenbarkeit von Zahnersatzleistungen bei Verstoß gegen die Regelungen des Gutachterverfahrens. Rechnungsprüfung durch die KZV, hier: Zahnersatz. Verfügbarkeit bei § 125 SGB III. Vertragszahnärztliche Versorgung. kein Honoraranspruch bei Verstoß gegen die Regelungen der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen
Leitsatz (amtlich)
Ein Honoraranspruch des Zahnarztes besteht nicht für Zahnersatzleistungen, die unter Verstoß gegen die Regelungen der "Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen" (BMV-Z Anlage 12) erbracht worden sind.
Normenkette
BMV-Z §§ 19a, 2 Abs. 3; Anl. 12 zum BMV-Z §§ 1, 2 Abs. 1-2; SGB V § 30 Abs. 4 S. 3, § 13 Abs. 3
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Oktober 2006 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin für eine Zahnersatzversorgung zu Recht abgelehnt hat.
Die Klägerin ist eine in L. niedergelassene Vertragszahnärztin. Mit Datum vom 26. November 1996 erhielt die Beigeladene einen von der Klägerin erstellten Heil- und Kostenplan über geschätzte Gesamtkosten in Höhe von 11.325,98 DM für die prothetische Versorgung von Ober- und Unterkiefer sowie außerdem einen Antrag für eine Parodontalbehandlung für die bei der Beigeladenen versicherte R. P. (geb. 1948). Die Beigeladene ließ den Heil- und Kostenplan durch den Zahnarzt Dr. H. begutachten, der eine prothetische Versorgung der Restzähne im Oberkiefer als medizinisch indiziert ansah, hinsichtlich des Unterkiefers davon ausging, dass die vorhandene Versorgung mit einer Metallgussprothese ausreiche und im Übrigen eine parodontale Vorbehandlung für dringend erforderlich hielt. Mit Datum vom 5. Dezember 1996 übersandte die Klägerin der Beigeladenen einen zweiten Heil- und Kostenplan für eine prothetische Versorgung der Versicherten R. P. allein im Oberkiefer über geschätzte Gesamtkosten in Höhe von 6.298,61 DM. Mit Schreiben vom 12. Dezember 1996 sandte die Beigeladene der Klägerin den PA-Plan der Versicherten R. P. bewilligt zurück und bat um erneute Übersendung eines Heil- und Kostenplanes nach abgeschlossener Behandlung. Die Klägerin begann mit der Zahnersatzbehandlung im Oberkiefer am 5. Dezember 1996 und schloss diese am 23. Dezember 1996 ab.
Die Beigeladene lehnte die Beteiligung an den Kosten des Zahnersatzes mit der Begründung ab, nach der PA-Abrechnung sei die Parodontalbehandlung am 16. Januar 1997 beendet, der Zahnersatz jedoch bereits am 23. Dezember 1996 eingegliedert worden. Damit habe die Klägerin gegen die Vorschriften insbesondere des § 2 der Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) verstoßen, wonach erst nach Rückgabe des Heil- und Kostenplanes an den Zahnarzt mit der prothetischen Behandlung begonnen werden solle. Außerdem sei ihr durch dieses Verhalten die Möglichkeit verwehrt, eine Nachbegutachtung des Heil- und Kostenplanes vom 5. Dezember 1996 durchführen zu lassen. In dem von der Klägerin über ihren Vergütungsanspruch gegen die Beigeladene geführten Rechtsstreit blieben Klage (Sozialgericht Kiel S 13 KA 240/99), Berufung (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 1 KR 49/00) und Revision (B 1 KR 29/02 R) ohne Erfolg. Das Bundessozialgericht (BSG) legte mit Urteil vom 25. März 2003 dar, die Feststellungsklage sei jedenfalls deshalb unzulässig, weil die Klägerin ihre Rechte mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen könne. Wenn der Vertragszahnarzt die prothetische Versorgung ungeachtet der fehlenden Genehmigung der Krankenkasse bereits durchgeführt habe, könne und müsse er gegebenenfalls unmittelbar auf Vergütung der erbrachten Leistungen klagen. Ob die Genehmigung hätte erteilt werden müssen, sei dann nur noch eine Vorfrage für die Entscheidung über den Vergütungsanspruch. Weiter heißt es in dem Urteil, der mit der Vorlage des Behandlungsplans und dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle (jedoch), wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Eine nachträgliche Genehmigung durch die Krankenkasse ergebe dann keinen Sinn mehr. Dabei könne dahinstehen, ob die vorherige Genehmigung der prothetischen Behandlung schon vor Inkrafttreten der jetzigen gesetzlichen Regelung in § 30 Abs. 3 Satz 1 SGB V eine zwingende Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten und damit auch für den Vergütungsanspruch des Zahnarztes gewesen sei oder ob wegen der Formulierung des § 2 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z als Sollvorschrift das Fehlen der Genehmigung früher einen Vergütungsanspruch nicht in jedem Fall ausgeschlossen habe (unter Hinweis auf die Auffassung des 6. Senats des BSG im Urt. v. 22. Juni 1983, BSGE 55, 150, 158). Denn auch wenn Ersteres anzunehmen wäre, hätte darüber die KZÄV im Vergüt...