Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vertragszahnarzt. Zahnersatz. Wirkung der Genehmigung eines Heil- und Kostenplanes. Kostenentscheidung
Leitsatz (amtlich)
1. Die Wirkung der Genehmigung eines Heil- und Kostenplanes beschränkt sich auf das Verhältnis Versicherter und Versicherungsträger. Der Vertragszahnarzt kann, jedenfalls nicht unmittelbar, keine Rechte daraus herleiten und insbesondere nicht aus eigenem Recht auf eine Genehmigung klagen.
2. Zur Kostenentscheidung in solchen Verfahren.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 7. Februar 2000 hinsichtlich der Kostenentscheidung aufgehoben und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte trägt ein Viertel der außergerichtlichen Kosten
der Klägerin, die Klägerin drei Viertel der Kosten der Beklagten jeweils für beide Instanzen.
Eine weitere Kostenerstattung findet nicht statt.
Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Heil- und Kostenplan vom 26. November 1996 zu genehmigen.
Die Klägerin ist niedergelassene Vertragszahnärztin. Im November/Dezember 1996 erhielt die Beklagte zwei von der Klägerin erstellte Heil- und Kostenpläne vom 26. November und 5. Dezember 1996 über eine prothetische Versorgung der Beigeladenen zu 2). Der erste Heil- und Kostenplan ging von geschätzten Gesamtkosten in Höhe von 11.325,98 DM für die Versorgung von Ober- und Unterkiefer aus. Der zweite Heil- und Kostenplan erfolgte nach Ablehnung des ersten durch den Gutachter Dr. H über geschätzte Gesamtkosten in Höhe von 6.298,61 DM und bezog sich allein auf den Oberkiefer. Der Gutachter hatte eine prothetische Versorgung der Restzähne im -- Oberkiefer als medizinisch indiziert angesehen, eine parodontale Vorbehandlung allerdings für dringend erforderlich gehalten. Daraufhin übersandte die Beklagte der Klägerin folgendes Schreiben vom 12. Dezember 1996: "Anbei sende ich Ihnen den PA-Plan von Frau P bewilligt zurück. Nach abgeschlossener Behandlung reichen Sie bitte erneut einen Heil- und Kostenplan ein ...". Mit Schreiben vom 30. Januar 1997 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, nach Auskunft der Beigeladenen zu 2) sei der beantragte noch nicht zugesicherte Zahnersatz bereits vor Weihnachten eingegliedert worden. Grundlage für die Bewilligung sei nach gutachterlicher Stellungnahme jedoch eine vorher durchzuführende Parodontosebehandlung. Sie werde darum gebeten mitzuteilen, wann diese stattgefunden habe. Die Klägerin teilte der Beklagten daraufhin mit, dass die Parodontose-Behandlung bereits vor Beginn der Oberkieferversorgung abgeschlossen gewesen sei. Mit der Zahnersatzversorgung im Oberkiefer sei nach telefonischer Rücksprache mit dem Gutachter Dr. H und Rücksprache mit der Beklagten begonnen worden. Telefonisch sei ihr die Genehmigung des Heil- und Kostenplanes bestätigt worden. Sie habe wegen der bevorstehenden Weihnachtsfeiertage die Behandlung trotz Zeit- und Termindrucks durchgeführt und den Zahnersatz am 23. Dezember 1996 eingegliedert. Das Verhalten der Beklagten könne sie nicht nachvollziehen. In den Akten der Beklagten befindet sich ein Vermerk vom 7. Februar 1997 über ein Gespräch mit Dr. H, in dem dieser ausdrücklich klargestellt habe, dass er weder telefonisch noch schriftlich eine Genehmigung erteilt habe, wozu er auch nicht berechtigt sei. Auch die BKK habe weder schriftlich noch telefonisch den Heil- und Kostenplan genehmigt. Mit Bescheid vom 19. Februar 1997 lehnte die Beklagte eine Beteiligung an den Kosten des Zahnersatzes mit der Begründung ab, nach der PA-Abrechnung sei die PA-Behandlung am 16. Januar 1997 beendet, der Zahnersatz jedoch bereits am 23. Dezember 1996 eingegliedert worden. Damit habe die Klägerin gegen die Vorschriften insbesondere des § 2 der Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) verstoßen, wonach erst nach Rückgabe des Heil- und Kostenplanes an den Zahnarzt mit der prothetischen Behandlung begonnen werden solle. Außerdem sei ihr, der Beklagten, durch dieses Verhalten die Möglichkeit verwehrt, eine Nachbegutachtung des Heil- und Kostenplanes vom 5. Dezember 1996 durchführen zu lassen. Die Beklagte setzte hierüber die zu 1) beigeladene Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) in Kenntnis und bat um Auskunft, ob eine Überprüfung der Vor- bzw. der systematischen Parodontosebehandlung durch sie durchgeführt werden könne. Die Klägerin legte Widerspruch ein und trug vor: Sie habe fernab von bürokratischen Formfragen wegen des Zeitdrucks im Interesse der Patientin die Arbeit begonnen und die bereits zuvor von ihr geplante Parodontose-Behandlung im Oberkiefer durchgeführt, sodass der Zahnersatz pünktlich zur Zufriedenheit der Patientin vor den Weihnachtsfeiertagen habe eingegliedert werden können. Zwischenzeitlich sei die Parodontose-Behandlung im Unterkiefer abgeschlossen. Vor Beginn der prothetischen Ver...