Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 05.03.2003 - L 6 KA 25/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Rechtmäßigkeit von Honorarbescheiden. Honorarverteilungsgerechtigkeit. Differenzierung zwischen zugelassenen und ermächtigten Ärzten. Gleichbehandlung. Radiologie. Subjektives Recht auf höheres Honorar. Punktwert. Leistungsausweitung. Kontingentierung

Normenkette

SGB V § 85 Abs. 4; GG Art 12; GG Art. 3 Abs. 1; SGB V § 85 Abs. 1, § 120 Abs. 1 S. 1; GG Art. 12 Abs. 1

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die angemessene Höhe des Honoraranspruchs der Kläger für die Quartale II und III/99. Die Klage im Hinblick auf das Quartal IV/99 ist vom Sozialgericht abgetrennt worden.

Die Kläger betreiben eine radiologische Gemeinschaftspraxis und erbringen dort ausschließlich Diagnoseleistungen.

Ihrem Honorarbescheid für das Quartal II/99 vom 19. Oktober 1999 widersprachen sie am 9. November 1999 mit der Begründung, der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sei nichtig. Er verletze den Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung. Die Beklagte habe die ihr obliegende Beobachtungs- und Korrekturpflicht verletzt, da der Punktwert für die radiologischen Leistungen um mehr als 15 % unter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen gelegen habe. Der Quartalspunktwert der Radiologen weiche im Quartal II/99 im Bereich der Primärkassen um 28,08 % und bei den Ersatzkassen um 28,85 % vom Quartalspunktwert aller Leistungs- und Arztgruppen ab. Seit dem Quartal I/97 sei der Punktwert für die radiologischen Leistungen fortlaufend gesunken, allein im Zeitraum der Quartale III/97 bis I/98 auf über 20 % unter dem allgemeinen Punktwert. Lediglich im Quartal IV/98 habe eine einmalige Stützungszahlung der AOK zu einer geringfügigen Anhebung des Wertes geführt, der danach wiederum abgesunken sei. Der Punktwert verfalle seit der letzten Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), die zum Quartal III/97 vorgenommen worden sei, kontinuierlich. Die von ihnen erbrachten diagnostischen radiologischen und nuklearmedizinischen Leistungen seien überweisungsabhängig. Daher hätten sie keinen Einfluss auf die Leistungsmenge. Der Anteil der Überweisungen, die zur Mit- oder Weiterbehandlung erfolgten, liege unter 5 % der von ihnen insgesamt erbrachten Leistungen.

Sie hätten keine Möglichkeit der Rationalisierung, da sie die Leistungen persönlich erbringen müssten. Die ihnen erteilten Diagnoseaufträge seien nicht interpretationsfähig, sie seien an diese gebunden. Der Fallwertzuwachs sei durch den medizinischtechnischen Fortschritt bedingt, insbesondere bei der schonenden Diagnostik durch die Magnetresonanztomographie (MRT). Die gesamte Ärzteschaft nehme deren überlegenes Diagnosepotenzial in Anspruch. Die so durchgeführte Diagnostik entspreche einer lege-artis-Behandlung. Nach § 12 Ziff. 3d des HVM vom 11. November 1998 stehe den Radiologen ein Honorarkontingent zu, innerhalb dessen Unterkontingente für die diagnostischen und therapeutischen Leistungsbereiche gebildet wurden. Zwar sei eine derartige Untergliederung grundsätzlich zulässig, sie fordere jedoch eine sachliche Rechtfertigung. Eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) habe durch eine Kontingentbildung Vorsorge vor einer sachlich ungerechtfertigten Verschiebung des Honorargefüges durch unterschiedliche Mengendynamik zu treffen. Hier seien die Veränderung und der Punktwertverfall gerade durch die Kontingentierung entstanden. Infolge der zahlenmäßig angestiegenen Leistungsanforderungen habe sich das Honorargefüge gegenüber den allgemeinen Leistungen im Zeitraum der Quartale I/97 bis II/99 um 30 % verschlechtert. Kontingentierte Mischsysteme für Arztgruppen und Leistungsarten seien grundsätzlich zulässig, soweit damit Steuerungszwecke erfüllt würden, die im vertragsärztlichen Vergütungssystem selbst angelegt seien. Da die Diagnoseleistungen von den anderen Arztgruppen angefordert würden, greife der Steuerungsmechanismus durch eine Kontingentierung hier aber nicht ein, denn die vermehrt erbrachten Leistungen schlügen sich bei den auftragerteilenden Ärzten im Punktwert nicht nieder. Der HVM erfülle damit insgesamt seinen Regelungszweck nicht. Er sei nichtig, weil er sie - die Kläger - in ihren Grundrechtspositionen verletze. Die Beklagte sei der ihr obliegenden Beobachtungs- und Reaktionspflicht zum Punktwertverfall nicht nachgekommen, da sie nicht darauf reagiert habe. Spätestens ab dem Quartal IV/98 habe Anlass hierzu bestanden, als die AOK die einmalige Stützung des Punktwertes vorgenommen habe. Seit dem Quartal III/97 habe der Quartalspunktwert mehr als 15 % unter dem Quartalspunktwert für die sonstigen Leistungen gelegen. Die Differenz sei bis zum Quartal I/99 dauerhaft auf über 26 % angestiegen. Der Verfall habe die gesamte Arztgruppe der Radiologen betroffen. Der HVM hätte spätestens zum Quartal I/99 geändert werden müssen. Der Punktwert müsse auf den durchschnittlichen Punktwert aller Leistungen angehoben werden; dies entspräche für sie einer Honorarmehranforderung für das Quartal II/99 in Höhe von ca. 208.600,00 DM.

Der Honorarabrechnung für das Q...