Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 05.03.2003 - L 6 KA 4/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilungsmaßstab. unterschiedliche Vergütung der Leistungen von niedergelassenen, ermächtigten Ärzten und Instituten im Radiologiebereich

Orientierungssatz

Eine Regelung im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes verstößt gegen die Honorarverteilungsgrundsätze, wenn sie Leistungen der ermächtigten Ärzte, der Institute und der zugelassenen Ärzte (hier: Radiologiebereich) mit unterschiedlichem Punktwert vergütet.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 20.10.2004; Aktenzeichen B 6 KA 30/03 R)

BSG (Urteil vom 20.10.2004; Aktenzeichen B 6 KA 26/03 R)

BSG (Urteil vom 20.10.2004; Aktenzeichen B 6 KA 31/03 R)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um den angemessenen Punktwert für die Durchführung radiologischer therapeutischer Leistungen. Die Kläger wenden sich gegen die Honorarabrechnungen der Quartale III/97 bis II/99.

Die Kläger sind als Ärzte für Radiologie, radiologische Diagnostik und Strahlentherapie niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Strahlentherapie stellt einen Schwerpunkt ihrer Praxis dar. Ihren Honorarbescheiden für die Quartale III/97 bis III/98 vom 28. Februar, 30. April, 16. Juli und 15. Oktober 1998 sowie 14. Januar 1999 widersprachen sie am 27. Februar, 30. April, 31. Juli und 28. Oktober 1998 sowie 18. Januar 1999 mit der Begründung, die Punktwerte für die therapeutischen und diagnostischen radiologischen Leistungen seien nicht kostendeckend. Es sei kein Grund dafür erkennbar, dass die strahlentherapeutischen Leistungen der niedergelassenen Ärzte, ermächtigten Ärzte und ermächtigten Institute mit drei verschiedenen Punktwerten vergütet würden. Im Quartal III/97 habe der Punktwert bei den niedergelassenen Ärzten bei 6,52985 Pfennig, bei den ermächtigten Ärzten im Ersatzkassenbereich bei 8,2091 Pfennig und im Primärkassenbereich bei 6,7941 Pfennig gelegen. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 17. März 1999 zurück. Zur Begründung führte sie aus, gemäß § 5 Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) würden die ärztlichen Leistungen -- von Spezialregelungen abgesehen -- nach Maßgabe des jeweils geltenden EBM bewertet. Die Kläger hätten einen Anspruch auf Teilhabe an der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütung. Die Höhe des Punktwertes der Quartale III/97 ff. bestimme sich nach den in § 12 Abs. 3 HVM festgelegten fachgruppenbezogenen Honorarkontingenten. Diese würden durch Multiplikation des durchschnittlichen Honorarumsatzes mit der Zahl der Ärzte ermittelt. Bezugsbasis für den Honorarumsatz und die Zahl der Ärzte sei das Jahr 1994. Auf diese Weise werde ein Honorarkontingent für Ärzte gebildet, die ausschließlich auf Zielauftrag tätig würden. Dieses Honorarkontingent werde in Kontingente für Laborärzte, Radiologen und Pathologen unterteilt; die Fachgruppe der Radiologen werde wiederum in einen diagnostischen und einen therapeutischen Leistungsbereich gegliedert. Eine Aktualisierung erführen die nicht budgetierten Arztgruppen dadurch, dass die durchschnittliche Punktzahlanforderung im ersten Halbjahr 1996 berücksichtigt werde. Die durchschnittliche Punktzahl pro Arzt in der Fachgruppe werde mit der aktuellen Arztzahl multipliziert, so dass auch Neuzulassungen von Ärzten innerhalb der Gruppe vollständig berücksichtigt würden. Im Übrigen könnten Radiologen für ihre Leistungen weder eine höhere Vergütung als im HVM vorgesehen noch eine Sonder- oder Ausgleichszahlung beanspruchen. Ein Anspruch auf eine nachträgliche Korrektur bestehe selbst bei nicht vorhandener voll kostendeckender Vergütung der erbrachten ärztlichen Leistungen nicht. Das Honorarkontingent der Radiologen beruhe auf dem von der Abgeordnetenversammlung beschlossenen HVM. Eine wegen der Punktzahlvermehrung über den prozentualen Anteil von 3,63 % an der Gesamtvergütung hinausgehende weitere Anhebung würde zu Lasten des Honoraranteils anderer Arztgruppen gehen und sei unzulässig. Unterschiedliche Punktwerte für gleiche Leistungen beruhten auf der im HVM festgelegten fachgruppenbezogenen Honorarkontingentierung, die zur Folge habe, dass identische vertragsärztliche Leistungen in Abhängigkeit von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich unterschiedlich hoch vergütet würden.

Gegen die Entscheidung haben die Kläger am 14. April 1999 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben (S 14 KA 221/99).

Den Honorarabrechnungen der Quartale IV/98 bis II/99 vom 15. April, 15. Juli und 19. Oktober 1999 widersprachen die Kläger mit gleicher Begründung am 21. April, 5. August und 3. November 1999. Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17. Mai 2000 zurück. Ergänzend zu der vorangegangenen Entscheidung führte sie aus, auch den Radiologen sei eine Leistungsausweitung möglich, sie seien von der Kontingentierung im HVM daher nicht auszunehmen. Sie -- die Beklagte -- sei ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht nachgekommen, habe zum 1. Juli 1999 den HVM geändert und die strahlentherapeutischen Leistungen der Vertragsärzte, ermächtigten Ärzte...