Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 20. September 2017 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars des Klägers für das Quartal I/2010. Der Kläger macht einen Härtefall und Praxisbesonderheiten geltend. In weiteren Berufungsverfahren des Senats sind die Honorare der Quartale I bis IV/2009, II/2010, I/2011 und I bis III/2012 streitig.
Der Kläger ist seit dem Quartal I/2008 in P… als Chirurg mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie und der Zusatzbezeichnung Proktologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, zunächst in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) und ab dem Quartal II/2008 in einer Einzelpraxis.
Im Quartal I/2008 erzielte die BAG bei ungefähr 1.130 Fällen ein Honorar in Höhe von 94.951,64 €.
Mit Bescheid vom 11. Dezember 2009 teilte die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/2010 zunächst vorläufig eine Obergrenze in Höhe von 16.199,42 € mit und mit Abänderungsbescheid vom 1. Februar 2010 ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 15.600,77 €. Sie legte 668,7 Fälle mit einem Fallwert von 23,33 € zugrunde und gewährte dem Kläger ein Zusatzbudget für Diagnostische Radiologie in Höhe von 4.079,07 €. Die Fallzahl richtete sich nach dem Durchschnitt der Gruppe der Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie, Plastische Chirurgie, Herzchirurgie und Neurochirurgie, der Fallwert war der der Arztgruppe. Der Bescheid enthielt eine Rechtsmittelbelehrung, Widerspruch legte der Kläger nicht ein.
Am 8. Januar 2009 hatte der Kläger bereits für die Vorquartale die Anerkennung eines Härtefalls beantragt und dazu vorgetragen, er erleide gegenüber dem Vergleichswert einen Honorarverlust von 20 %. Er sei der einzige außerhalb von Krankenhäusern in Schleswig-Holstein tätige Chirurg mit dem Schwerpunkt Viszeralchirurgie und führe vor allem Hernienoperationen durch. Ferner behandle er als Proktologe sowohl konservativ als auch operativ. Dies seien Praxisbesonderheiten. Es sei fehlerhaft, die Grenze für die Anerkennung eines Härtefalles erst bei einer Fallwertüberschreitung von 30 % anzunehmen. Den Antrag wies das H-Team der Beklagten mit Bescheid vom 18. Juni 2009, der keine Rechtsmittelbelehrung enthielt, zurück. Mit weiterem Bescheid vom 11. Juli 2011 erkannte es für die Quartale III und IV/2009 Praxisbesonderheiten bei dem Kläger an, lehnte diese für die übrigen Quartale jedoch ab. Der Fallwert des Klägers überschreite den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe nicht um 30 %. Es beständen kein besonderer Versorgungsauftrag und keine bedeutsame fachliche Spezialisierung der Praxis. Es sei keine befristete Ausgleichszahlung zu leisten, da der Kläger keinen Honorarverlust von wenigstens 15 % gegenüber dem Aufsatzquartal erlitten habe, sondern sein Honorar angestiegen sei. Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, sein Fallwert liege konstant bei ungefähr 45,00 €. Die gastroenterologischen und proktologischen Leistungen müssten als Praxisbesonderheit anerkannt werden.
Mit Bescheid vom 19. Juli 2010 gewährte die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/2010 ein Honorar in Höhe von 63.318,75 €. Der Kläger hatte Leistungen, die für ein Regelleistungsvolumen (RLV) relevant waren, in Höhe von 33.562,99 € abgerechnet. Die Budgetüberschreitung in Höhe von 17.962,22 € wurde mit 1.956,66 € (10,89 %) vergütet. Mit seinem Widerspruch vom 11. August 2010 machte der Kläger geltend, er sei einer von lediglich zwei Chirurgen in S, der auch Leistungen der Gastroskopie nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 13400 EBM (Zusatzpauschale Gastro-Duodenoskopie) erbringe. Diese Leistung sei daher fachgruppenuntypisch. Auch die GOP 13421 EBM (Zusatzpauschale Koloskopie) werde lediglich von sechs Ärzten der Fachgruppe abgerechnet. Die starre Grenze von 30 % für die Überschreitung des Fallwertes der Vergleichsgruppe zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit sei willkürlich und rechtswidrig. Bei den Chirurgen liege ein erheblicher oder sogar der überwiegende Teil der Leistungen außerhalb des RLV.
Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Juli 2013 wies die Beklagte die Widersprüche hinsichtlich des Quartals I/20010 und der zugleich angefochtenen Quartale I bis IV/2009 und II/2010 zurück. Sie stellte die Rechtslage zu den RLV dar. Bei dem Kläger liege kein Härtefall vor, da sein Honorar in dem Abrechnungsquartal nicht mindestens um 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal abgesunken sei. Es seien auch keine Praxisbesonderheiten anzuerkennen, da besondere Leistungen nicht bewirkt hätten, dass der Fallwert des Klägers den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe in Punkten um mindestens 30 % überschritten habe. An dieser Grenze hätten die Vertragspartner in Schleswig-Holstein festgehalten, auch wenn bundesrechtliche Vorschriften die Möglichkeit er...